分期复合技术治疗复杂、多发颅内动脉瘤

宋志俊 邢台三院神外

老年女性，67岁，2017-12-02突发头痛、意识不清入住联盟医院，头颅CT示自发蛛网膜下腔出血并进入脑室系统，于2017-12-05邀请我院神介专家造影发现左侧后交通动脉瘤，体积较大，形态不规则，局部颈内动脉扩张，近端明显狭窄，同时还有基底动脉尖动脉瘤。综合考虑后交通部责任动脉瘤可能性较大。但当时考虑为血管痉挛严重、无3D造影功能、局部解剖结构不清，未敢轻易支架辅助栓塞。

后又咨询省级专家，也考虑在当地外科手术处理后交通动脉瘤较困难，建议转院进一步评价处理。家属经联盟医院领导联系本人，初步制订治疗策略:1、避免阻断床突上段颈内动脉，解剖颈部血管，临时阻断塑型夹闭后交通动脉瘤。2、术中同时行脑室外引流充分阔清脑室积血。3、病情稳定后再分期支架辅助栓塞基底动脉尖动脉瘤。家属救治愿望强烈，遂由联盟医院转入我院。

复查头颅CT已显示脑积水形成，查头颈CTA了解颈部血管及颅内动脉瘤结构。颈动脉分叉位置常规，无明显狭窄，提示显露、临时阻断简单有效。后交通动脉瘤较大，局部颈内动脉扩张，且近端血管明显钙化，提示并非先前造影考虑痉挛，说明开颅夹闭塑型可能优于支架栓塞，也说明显露颈部血管的必要性。

入院第二日，尽管已是动脉瘤破裂的第5天，脑水肿和血管痉挛都已加重，为了更早的拆除已破裂颅内'炸弹`💣，按计划实施开颅夹闭手术。

脑室外引流，分离侧裂，清扫基底池积血，打开终板，3枚窗式动脉瘤夹塑型颈内动脉夹闭动脉瘤，颞肌下减压，数个手术依次顺利完成。荧光造影证实瘤体未显影，远端血管良好。

动脉瘤远端颈内动脉扩张处在局部予以棉丝包裹加固。

术后病人平稳，复查头颅CT示脑室内积血明显减少，脑积水暂时缓解。复查CTA显示塑型夹闭满意，颈内动脉及其主干分支通畅。

祝福老人平稳度过脑水肿、血管痉挛高峰期，再介入栓塞基底动脉尖动脉瘤，那就比较简单了。面对困难，勇于担当，天堑变通途👊

体会:

1、综合熟练掌握颅内动脉瘤夹闭各种相关技术才能解决复杂病例，也会让简单常规病例更安全。

2、对于颅内动脉瘤来说，显微夹闭手术和介入栓塞技术不可或缺，提醒对于很多只热衷开展介入治疗的同行务必保持清醒认识。

3、对于复杂脑血管病的救治来说，只有在熟练掌握显微和介入技术并密切配合的医疗团队才会更安全有效。