你若安好，便是晴天 ----居民医保十年路

忘忧草

　　谨以此文献给所有支持热爱医保事业的居民朋友，和那些夜以继日、艰苦奋斗在医保战线的同行同事们。工作是辛苦的，但这项功在国家、利在居民的事业也是光辉的。现在的每一个岁月，必将是未来我们最美好的回忆！

一直相信，生命的本相，只能偶尔透过直觉去感知它的存在。当朦胧的灯下，试着用文字为那些已然消逝了的光影造像。这时候，恍如有种悲悯从高处对我们俯视，那生命最初始的对一切美好事物似曾相识的乡愁，像是从灵魂深处隐约传来的呼唤，唤醒了记忆里最刻骨铭心的，我的医保工作十年路……

十年前的城镇居民医疗保险，还是一个全新的课题。我县率先启动，成为2008年度沧州市首家也是唯一一家获得国家、省市和县城镇居民基本险补助的县（市）。2017年度开始，新型农村合作医疗保险（简称新农合）与原城镇居民医保并轨为城乡居民医保，愈加展现了南皮医保协调稳健的承重运行力。基于居民居住分散、数量庞大、人员结构复杂，参保意识淡泊的状况，南皮医保在充分调研的基础上努力协调，争取到乡镇、县直企事业单位及城区各学校的鼎立支持与配合，并积极筹划、广泛宣传，采用喜闻乐见、丰丰富多彩的宣传方式，各层面营造居民参保缴费的社会氛围。

沉沉的记忆中，有各路口、小区悬挂布标的忙碌，有随秧歌队宣传的昂扬，有电视专题拍摄现场的懵懂，也有在走访中感受 “拉保险”的尴尬，被参保居民追讨要求“返还保费”的无奈，入户直面乡村看门狗的恐吓，征缴期挤垮门框挤塌桌案的惊骇，和一年年声嘶力竭精疲力尽解说的苦痛……越是艰难的岁月，越能留下更多的回味。工作生活的过往，每个阶段都有它对应的尴尬，每个角色也都会有它对应的不堪。而那些纳斯达克敲钟背后的重重苦逼，却又是媒体包装出来的幻象里永远也不会表现、也难以完整表现出来的色彩。而往事的回忆，让人记住的也总会是美好的那一部分，其中的艰难也早已被岁月所弱化。

　　十年间，医保中心一贯坚持“服务民生”的宗旨，工作中职责分明，管理统一，以长效工作机制推进各项工作有序开展。从2018年度的城镇居民医保，至2017年原新农合并轨后的城乡居民医保，十年间，居民医保基金收入约计2.45亿元，其中个人缴费总额共计0.58亿元，国家各级财政补助共计1.87亿元，但医保报销支出，约26万人次，共计2.02亿元。每年医保的报销支出，均已大大高出个人缴费总额，在政府的补助下，每年医保基金总额只是略有节余，恰到好处的体现了居民医保“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则。
　　也正是基于此，南皮居民医保的参保量，从2008年政策支持下城镇居民自发参保的6千多人，拓展到2017年城乡居民自觉参保的34万人（其中城镇居民从6千发展到1万4千人），南皮县城乡居民医保，实现了95%的参保量，而城镇居民医保，历年参保率在全市一直名列前茅，城镇居民基础信息也达到了99%的精准度。居民参保，从观望到追寻，从认知到认可，从自发到自觉，从门可罗雀到门庭若市，其蓬勃的历程无不见证了十年医保的深入人心。
然而，原新农合并入后历史遗留农村基础信息和农村工作观念的不规范，也加大了我们工作的难度。并轨1年多来，34万农村参保居民因就医障碍更正基本信息的已逾4千余人次。2018年度脱贫攻坚年，做为国家级贫困县，肩扛民生重任的南皮县城乡居民医保，在历史遗留农村居民参保信息及扶贫名单信息不规范的状况下，紧密依托“三级服务平台”，结合电话核查，几度下乡入户，核查参保居民尤其建档立卡贫困居民的基本信息及医保状况，并积极向上级部门及周边兄弟县市同行学习交流，探讨可行性工作方案。并强化各项工作职责、减化业务经办流程，努力提高工作办事效率和提升便民服务水平，防止居民“因病致贫”、“因病返贫”，稳步将我们 “以人为本，关注健康；以实为行，服务大众”的承诺扎扎实实推向实处。

参保率的不断提高，以及国家的资金补助，提高了我县城镇居民医保统筹基金的抗风险能力，从而也提高了我县城镇居民医疗保障能力。然而，有钱的地方往往也是最水滑的地方，维护医保基金的合理使用与安全，加强监管并努力提高医疗保险基金的使用效率，便成为医保人日常工作的一大要务。

十年来，居民医保基金专门设立了社会保障基金财政专户，实行收支两条线统一管理，并加强完善监督体系，人力资源社会保障、财政、审计部门按照各自职责对基金的收支、管理和运行情况进行监督检查，保证专款专用，并确保基金安全、合规使用，。

于此同时，医保中心也大力加强并完善对定点医疗机构的监管。医保部门对于就医过程中所发生的各项医疗费用的监管，特别是对医疗费用收费细则和医疗流程等的监管，是一项异常艰巨的任务。基于经济利益，医疗机构的就医诊治往往不能在内部形成追求低成本、高效率的动力，并可能会提供过度的医疗服务，在治疗过程中尽量使用高、精、尖的检查和治疗设备。参保人在得到了“最好”的检查和治疗后，往往会忽视因新药特药的运用和超范围地运用各种检查和治疗手段而导致的医疗费的增高，其中当然也包括大量的自费费用。这样，一方面增加了医保部门的费用支出，另一方面也增加了参保人个人负担。

2012年3月，突击性微服查房中，我们探查到某医疗机构放化疗床位竟然是赤裸裸的挂床套现。勒令整改后的第二年春天，因黄骅私营医疗机构的巨额骗保事件，沧州市六部委对各县（市）医保基金展开全面联查。

庆幸之余，更坚定了我们强化监管的力度，以保障参保居民基本医疗的需求。然而，有些参保人及不法分子的冒名顶替、弄虚作假以及“骗保”现象的发生，也是不可回避的事实。因而在日常工作中我们也需要不断加强管理，日益完善住院审批登记、病史筛查以及就医稽查等制度，在保障基金安全的同时，在小病报销中规范使用医保基金，节约足够的基金支撑大病重症报销，最大限度的保证了医保基金的合理有效使用，让有限的医保基金，能真正落实到重症患者身上。

　　2016年隆冬，医保工作量飙升的季节，周末的时光，我和我的二十几名同事，正冒着严寒，带着执法记录仪分头行走在南皮县800平方公里的村村巷巷。那是我们组织的一次大面积的入户核查。在与医疗机构骗保行径的较量中，我们截留了190多万元的套现结算款。今年上半年，我们的稽核人员，在对患者面对面的调查中，又截留了近100万元的违规报销款。

　　不求锦上添花，只为雪中送碳。也正是基于这样严格规范的监管，十年来， 我县居民医保从未出现亏空赤字，报销比例稳步提升，报销比例一直居沧州市各县（市、区）之首（县级统筹），从而真正实现了医保保基本、保风险的作用。

十年来，居民的年人均医疗费和报销费均翻了近一倍，这使我们欣慰的看到，居民对医疗的关注度提高了，医疗质量和健康指数也大幅度提升了，社会文明度也明显提高了。常常想起，那个文弱的肾透病人——熊X国，和他年轻的媳妇，还有那个美丽的重症患者—吴X艳和他帅气的老公……是医保，让他们和像他们一样的患者能够生活医疗的更有尊严，也让他们的亲人能够在巨大的医疗费用面前有所喘息，从而避免了因病至贫。也正是他们以及他们亲人的笑颜一直鼓舞着我十年如一日的面对着医保繁重而光辉的日常工作。

然而，面对单纯善良的参保人，我还是想说：朋友，请合规享受医保资源，也请配合我们看似繁琐的核查。对医保基金的保护，是我们的责任，更是您的权益！

十年医保，不过是烟海浮光中的一段匆匆。但十年医保，也足够让你感觉到千山万水物是人非。它以它特殊的专业性不时烤问着我们的学习力和领悟力，让我们在不断碰撞中成长并日趋成熟。

刘若英说，没有不委屈的工作。但十年医保，给予我的却是一份别样的体验与感受：“作为医保人，我们是辛苦的，十年医保路，我们也是充实的，但医保人的未来，更是任重而道远的。”

　　或许生命的美好，就在于四季轮回间留下的岁月痕迹，而你眉间不悔的笑意，便是我经年写下的最美的一笔。

十年医保，无悔人生。你若安好，便是晴天……

附，医保热点知识摘要：

1.【社保与医保】

社会保险（简称社保）是我国社会保障制度的一个最重要的组成部分，社会保险的主要项目包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险。所以医保是社保的一部分。

而我市的医疗保险则包括城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（简称居民医保）。城乡居民基本医疗保险由原城镇居民基本医疗保险（简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗保险（简称新农合））合并而来，并于2017年1月1日开始正式在我市运行。

2019年1月18日，南皮县医疗保障局正式挂牌成立。

2. 【门诊慢特病】

南皮县医保门诊慢性病、特殊病（原重症）认定工作，已从2021年7月开始改由县人民医院或县中医医院承办。

申办方式：自行手机（网上）申报+定点医院审批”。

申报认定问题具体由两家定点医院相关科室和医院医保科（即“住院核报处”）解释！

两家医院咨询台及住院核报处备有申报认定流程图及申报须知（详见下面附图）！

联系电话：

南皮县中医医院医保科 8862600

南皮县人民医院医保科 8566390

3. 【社会保障卡】（简称社保卡，含医保功能）

社保卡密码、挂失等问题，以及养老金问题均属县人社局管理。

县人社局社保卡中心电话：8560800或8861221。

改于2024年10月