关于患者杨礼新治疗经过的回顾与再思考

何安仁

关于患者杨礼新治疗经过的回顾与再思考。

杨礼新，我科患者，62岁，此前曾七次行膀胱肿瘤电切，最后一次在今年七月七号。本次入住我科，已行根治性膀胱全切＋回肠膀胱术，今日术后第九天。我们带着下面几个问题回顾一下这个病人的治疗经过：1.哪些患者需要灌注随访？哪些需要积极膀胱全切？2.膀胱全切并发症很多，很隐蔽，哪些节点需要特别注意？3.既然做了全切，要不要化疗？

　　病人在2015年4月时我科即建议行膀胱全切，患者因多方面原因没行全切后来又实施了三次电切。此次入院前20天，患者反复感下腹痛，阵发性发作，有时需依赖止痛药才能缓解，最后才决定入院手术。

入院后查有贫血，术前经历了两次输血。CT提示双侧输尿管壁增厚，模糊，走形区脂肪间隙不清，膀胱壁外缘不光滑，侵犯输尿管可能。

16号请武汉大学人民医院刘修恒教授手术，术中发现膀胱周围粘连致密，无法找到正常输尿管及髂血管，并发现肿大淋巴结，怀疑转移。术后病检证实。后来开放找到输尿管，一度准备行双侧输尿管腹壁造口，手术历时八个半小时。

　　我们医院对膀胱肿瘤病理报告有两种不同版本。有时按分化程度发报告，发为尿路上皮癌1级或2级，有时按组织学恶性程度发报告，发为低度恶性潜能或者高级别尿路上皮癌。不好理解，但我们泌尿专科医护人员应该知道怎么回事。

WHO 1973年 按分化程度分级系统

乳头状瘤

尿路上皮癌1级，分化良好

尿路上皮癌2级，中度分化

尿路上皮癌3级，分化不良

WHO 2004年 按组织学恶性程度分级系统

乳头状瘤

低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤

乳头状尿路上皮癌，低级别

乳头状尿路上皮癌，高级别

（现为了统一标准，方便学术交流，大家都使用WHO2004分级法进行组织学分级）

　　对于膀胱癌的诊断策略，我觉得可以参考下这两张图。对于我们医院的病理报告，如果报告为尿路上皮癌3级或者高级别尿路上皮癌，则应膀胱全切。如果报告为2级以下或者低级别或低度恶性潜能，则应膀胱灌注（即刻灌注＋维持灌注）。如果复发3次，报告即使报告为低级别，我们也要建议患者行膀胱全切。我回顾了一下杨礼新患者即往的病理，他在今年七月份的报告仍为低级别，显然这个报告值得商榷！这时候需要医生对全身情况进行评估。个人推荐非肌层浸润电切3次为膀胱全切标准。

　　膀胱全切后哪些需要化疗？哪些不需要？付美芳公公膀胱全切后我们没有推荐化疗，因为没有临床研究比较术后立即开始的辅助化疗和发展转移病灶后再开始的化疗在生存期上获益。（付美芳公公关明虎病理为高级别，侵犯浅肌层，没有淋巴结转移。）（关明虎出院后一个月因为粘连性肠梗阻在消化内外科住院20天，已痊愈出院。）

从目前结果看，杨礼新患者淋巴结已有转移，按上面策略图，治疗上应该归类于：淋巴结无法切除----姑息性膀胱切除----化疗／放疗。所以必须化疗。

但如果我们还没有手术，通过我们影像学检查预判到了这个结果，治疗上最佳选择应该是：可根治性切除肿瘤T2----新辅助化疗＋根治性膀胱切除术----随访／高危病人辅助化疗。即在手术前实施化疗，可能术中清扫范围会更大，术后效果会更好。（根据病理报告，其分期为T2N2M0，浸犯固有肌层，没突破膀胱，髂血管旁多个淋巴结转移，无远处转移。）

　　对于初次膀胱肿瘤电切患者，建议即刻灌注，上级医院多采用此方法。现在我们都会交代患者第一轮灌注即每周一次共八次结束后入院复查，第一次复查应该复查膀胱镜，我建议静脉复合麻醉下用电切镜复查，以对我们可能没有切净的肿瘤行二次电切，或者对正常膀胱粘膜行二次电灼，不费时，但可以降低非浸润肿瘤复发率，以后我的病人都会这么做。

杨礼新术前有间歇性腹痛，现在还有。他通气很好，复查下腹部CT很好，引流管今天也拔完了，线也拆了。腹痛我担心会不会是转移引起？请了肿瘤科会诊，也只说是止痛治疗。

全膀胱术后的关键节点我总结3,6,9，3天通气，3天不通气会很担心肠管梗阻。6天引流要干净，不然要担心肠漏、尿漏。9天要正常饮食，正常通便出院。不然会增加担心度。关明虎9天痊愈出院。杨礼新今天也是术后第九天，也可以出院。但他想后天回。他每天早晨喝点稀饭，中午在外面买点包面，晚上炒个小菜对付，营养根本跟不上，他不想出院的原因是因为他下腹部还有疼痛。

膀胱肿瘤的诊治，永远在路上，希望大家多交流！拿出我们潜江中心医院的标准！