微笑的瘘

语共鸣

扣眼

穿刺

患者

消毒

钝针

血管

进针

绳梯

手臂

血透

内瘘是透析患者的生命线！如果用锐针区域穿刺或者绳梯穿刺，在每次进针都顺利的情况下。一周透析3次的患者，一个礼拜，手臂上要留下6个针孔，一年52周，52×6=312个针孔，那么5年是312✘5=1560个针孔。一尺盈余的手臂上要承受近2000次的针戳，患者每次穿刺的痛楚，常人难以想象，还有新手穿刺失手时的血肿和久久不褪的淤青。。。。。

这是一位83岁老伯的手臂，每次他都是第一个到透析室，孝顺的儿子给他叫了专车。他也要求第一个上机，很多情况我们都可以满足他的要求，因为专车会定时来接他。

　　这是一个晚期喉癌患者的手臂，一个扣眼在手臂屈侧，另外一个扣眼在手臂背侧。打针时不太方便，肘关节要90°弯曲，才可以打静脉的进针点。老伯虽然，体力不支，但是，进针时他还是努力配合我们，告诉我们动脉针几度，静脉针几度 ，几年的扣眼穿刺，这已经变成他的本能反应了！

疤痕体质的患者，3年的绳梯穿刺，手臂上的针眼疤痕连缀成龙了！高耸、隆起，很硬，患者外院转入后就要求打钝针，5年的扣眼穿刺，疤痕没有继续生长。很多书都说疤痕体质，不适合扣眼穿刺，临床实战的经验是:疤痕体质最适合的穿刺法是钝针扣眼穿刺。

家住在西湖边的丁阿姨，因为中风，一侧肢体偏瘫 ，刚好在内瘘侧。长期住院，由于护理人员的用心，她的瘘管功能良好。因为扣眼年数长，她的针眼，已经成碗状内陷。这是钝针穿刺中，最难护理的扣眼了。每一次的消毒、去痂不谨慎，都有可能引发进针点甚至全身的感染。

　　任何一种技术的效果评价要建立在规范、专业应用的基础上;其推广要建立在大量实践基础上。因此没有实践过的人不要大讲特讲钝针的优与劣，更不要倡导用还是不用;没有经过规范培训过、不能严格遵守操作规程的人员不要去随意开展;区域穿刺的恶果已是显而易见、遍地开花，绳梯穿刺推广目前也并不长，8年、10年以后的效果还有待观察，扣眼穿刺开展极少，但国内也有近十年临床实践的医院单位，效果也是显而易见的，因此持否定态度的人有失客观。以国外开展少、有失败的案例来佐证否定钝针穿刺，这是典型的不自信，国外的操作就一定比我们严格、规范吗?以世界上开展的国家少而否定钝针穿刺，这也是不自信，中国护理就不能是引领只能跟在大家后面才是合理的?

金华广福医院血透室护士长 余美芳

　　从业者的务实、实践、开拓与思考，掷地有声的语言，我们的护理是有希望的！外国的月亮🌙不一定比我们圆，中国的高铁🚄能冲向世界，难道我们的护理就永远要步他人后尘吗？

　　高位内瘘扣眼。

我们科内瘘占90%，2010年开始使用扣眼穿刺，开始仅仅针对血管条件差的人，后来老病人都要求扣眼穿刺。因此除1例金属过敏外全部钝针（其中7例移植血管），至今只发生穿刺点感染5例，分别是糖尿病、手足癣、用手抓、水打湿引起。除一例因下河捉鱼感染弧菌内瘘重建，其余局部涂抹复合碘同时更换穿刺点痊愈。但近两年发现内瘘条索状硬结狭窄比绳梯区域法多。因此今年开始，新建的内瘘长度足够先绳梯法穿刺数月，等血管扩张一点再扣眼。关于移植血管内瘘进行扣眼，指南上禁止，但有医院开展。我科开始是一个移植血管穿刺4年的患者，CTA检查后发现血管局部塌陷，血管呈蜂窝状显影，护士穿刺困难，患者坚决要求扣眼并签字，至今己扣眼3年多无异常。所以说，钝针穿刺优劣是否容易感染并不是绝对的，只要规范操作并持续质量改进，我们科护士和患者还是比较认可的。

浙江省温州平阳县医院血透室护士长 彭秀玲

　　这是一位身高1.53，体重110公斤的肾友。她护士长在公众号后台向我求助，每次这个患者打针都要一个小时以上，因为实在太肥胖了！她说:杨希老师，她实在太胖了，她的衣服可以给您当帐篷！钝针建立后，每次穿刺都比较顺利 ，没有针刺破血管的顾虑了！

　　罕见的下肢扣眼。黑龙江牡丹江二院血透室，虽然地处边陲，但是，她们的血管通路维护并不逊色一、二线城市。

　　钝针扣眼有三种形态:针尖状扣眼、碗状凹陷型扣眼、外突乳头状扣眼。不同的扣眼，应该采取不同的方法软痂、敷痂、去痂。凹陷型扣眼我们采用碘伏敷痂，其他两种扣眼用反渗水和生理盐水敷痂。针尖状特细扣眼不敷痂，否则，进针点不明显了。

　　上机前备好用物，让患者根据自己的扣眼类型取用敷品。

　　锐针穿刺两遍法消毒，钝针穿刺我们要三次消毒，去痂前两次消毒，去痂后再消毒一次。第一次消毒棉签在针眼处停留10秒，可以数到10计时，再由里往外。 用5号眼科有齿镊去痂，一人一镊。 穿刺前患者一定要洗瘘手，不洗手，不穿刺。宣教好患者居家怎样护理扣眼。 现在有很多会议在讲钝针，因为时间限制，短短20分钟，内容不能好好展开，有褒有贬，搞的大家云里雾里，最近感觉对钝针有点打击过度了。浙江是最早使用钝针的省份，许多临床老师默默在做，很多医院因为用钝针患者的瘘管护理很理想，但是，全国性会议，却很少听到我们的发声。

有的同行说:扣眼，美国人都淘汰了，我们还在用！一次学术活动，碰到美国羅某某教授，他说他们中心扣眼开展2年停了，原因是感染。问他是用什么消毒扣眼的，他说是酒精！还有幸和一位客居澳洲的资深血透护士交流，她也说她们中心扣眼感染率很高，细问后，才知 ，她们也是用酒精消毒的。扣眼，因为有皮下隧道的存在，用酒精消毒，杀菌效果是达不到的。

有的医院开展扣眼穿刺，人员没有规范培训，去血痂是用棉签的竹签端去痂的。有的医院扣眼穿刺，前期锐针建隧道竟然不去血痂，到钝针穿刺才去血痂。。。

不禁想起黄永玉先生的鹦鹉图——鸟是好鸟，就是话多！钝针:针是好针，看您怎么去用！

感谢:袁静、王绿萍、余美芳、顾红、彭秀玲、陈亚萍、李静、施剑冰、应金萍、章巧庆、宋进学、杨菊珍供图

相关文章敬请关注公众号:血透室杨希

本文作者:

杨希副主任护师 浙江省中医院