护理能力进阶制度~如何提升核心能力(护、医教育九)

蔡恆輝老師

护理

护理人员

能力

病人

临床

进阶

专业

训练

层级

依赖度

如何提升护理核心的能力？

护理教育最主要的功能在养成一个具备专业能力的临床实务工作者，我们都知道护理能力会影响护理质量与效能，如何去强化护理能力，成为产业界与学术界讨论与研究的重要议题，重点就是要告诉我们，怎么样提升护理的核心能力。护理学校他扮演的角色，就是要提供学生良好的科学与艺术为基础的护理教育环境，最主要的目标就是培育学生适用于任何护理健康照护的领域，把这些护理的基础，运用在任何跟护理健康有关的领域里面，这个基础养成教育课程，必须持续监测，确保与职场间的平衡。
所以，为什么我们要分学校教育跟职场教育，这些教育都必须不断地发展，以能力为基础的护理教育策略。在这个护理教育当中，我们要如何的落实人文素养，及护理专业核心价值，因为这些方面是可以提升护理核心能力的一些策略。护理学校主要就是要教育学生，让他有一个批判性的思考模式，有一个教学的技能，这些批判式的思考模式及教学的技能，可以帮助学生去提升他健康专业的知识，应用这些在护理的过程当中，改善病人照护的成果。

以问题为导向的教学方式法

什么叫做以实证为导向之学习法？什么叫做培养批判性思考能力与解决问题之技巧？
这些技巧引发我们学生学习的动机让学生练习运用在临床的情境上，因为有这样的运用，我们才有办法去提升护理的核心能力。当学生进入职场以后，我们要怎么样去提升他的核心能力呢？台湾在1982年，由台湾护理学会引领建构之「基层护理人员临床专业能力进阶制度」，最主要的目的，是要把一位生手由系统性教育训练，培育其专业核心能力，由照顾一般病人的护理能力开始，逐渐强化到他被照顾重症或困难的病人，这个能力慢慢提升之后，甚至可以转换为护理专家。不同层级的护理人员，他的临床能力是有差异的，进阶层级越高者，其护理能力越强。这整个过程，都是我们在许多研究后才发现的，所以这些的过程都是我们提升护理核心能力的一个重要的过程。
当学生毕业后进入职场，我们要针对不同层级的护理人员，做分派的工作，让他能够适才适所，发挥专业潜能。我们甚至可以实施轮调制度，这个轮调制度可以帮助我们护理人员，在各个领域里面有不同的学习。例如：内科调外科、外科调内科、内科调急诊室、调ICU、开刀房，每个单位的工作学习内容方向都不一样，机会也不一样，累计后所得的经验，可以增加护理的能力，所以我们要如何建构一个优质的工作职场。营造一个友善的组织气氛，和学习环境，是我们管理者应该要努力的方向。增加对工作的重要性与喜爱程度，可以提升专业的价值，可以激发学生内在学习的动机，持续学习如何去拓展他的专业能力，如此我们才有办法提升护理的核心能力。
护理人员的能力进阶制度，其实就是从新手发展到临床专家的整个过程，而且他是以循序渐进的方式，进入专业领域。这个制度让护理人员能有计划，且持续在护理专业上发展，而进阶角色发展。他可以帮助护理人员，设定事业目标，决定专业角色，是要走内科？还是外科？还是走专科护理师？还是走个案管理师？个案管理师有有糖尿病、肺结核、高血压，还是要走妇产科？但是你必须要做及早的规划，好让你职业的生涯发展起来。

什么叫能力进阶制度？

台湾护理学会定义此制度为「基层护理人员临床专业能力进阶制度」。这种专业制度是一个成长的阶梯，让护理人员按照他临床的能力分为四个层级，每一个层级都有不同的工作执掌及能力，这个职掌跟能力，要求每一层级有不同的训练计划与训练重点。进级的时候，必须具备一些符合该职级的教育训练；时数、临床实务、学术、教学、教学、行政等能力。由各医疗院所自行定义，如何去测验如何去考核如何去认证，这些方式其实都是在我们能力进阶制度里面所定义出来的。所以，当你进级的时候，一定要具备符合教育训练的时数，临床实务的经验，还有你的学术、教学、行政的能力都要同时并进。
 
在基层护理人员临床专业能力进阶制度概念的整个架构里，我们可以看到从N0到N1的基本护理，N2的重症护理，到N3教学+整体性护理，N4研究+专科的护理。

基层人员层阶区隔分为四级；

N到N1：是一般病人的护理。
N2是重症病人的护理。
N2到N3：是团体护理指 导，与新进护理人员或护士生的指导。
N3到N4：是单位护理问题，可以做项目的处理。
N4：可以做护理行政的业务，甚至可以做护理研究的协助调查或者是设计。

基层人员临床专业能力进阶分为四级；
N层级护理人员：新手期，为自各级护理学校毕业之护理人员，因为刚进入医院，他能执行基本照护个人，我们称他为新手期。
N1层级的护理人员：进阶学习期，必须要临床工作满一年，并且完成了N1临床专业能力的训练，通过N1审查合格者，能执行病患基本的照护。
N2层级的护理人员：N2必须在临床工作满两年以上，并完成N2临床专业能力的训练，通过N2审查合格者，能参与执行重症病患的护理。
N3层级的护理人员：我们称他为胜任期，必须临床工作满三年以上，完成N3临床专业能力的训练，通过N3审查合格者，能执行重症病患之整体性的护理，有教学及协助单位质量改进的能力。
N4层级的护理人员：就是精通期，他必须临床工作满四年以上，并完成N4临床专业能力的训练，通过N4审查合格者，能执行重症病患之整体性的护理，有教学、参与行政及执行单位质量改进之能力。

基层护理人员临床专业能力进阶里面，有列入晋升考虑的项目：有工作的年资、临床实务、教学及行政能力，重要的依据，就是学术与能力是否能够同步的发展。所以我们从N逐级进升至N4，必须要分别通过读书报告的；案例分析、个案报告，以及项目或研究报告的审查。

以下介绍一些专有名词：

重症病人；

指病情危急的病人（需接受严密观察照护之病患）或依赖度高的病人（指他的护理依赖程度当中A-Ⅰ、A-Ⅱ、B-Ⅰ、B-Ⅱ的病人）。

专科护理师；

护理人员具有护理师证书，以及N4的资格，并已经完成专科护理师的训练，通过护理学会的甄审，持有该专科护理师证书者。

病人护理依赖程度；

病人护理依赖程度我们按照病人病情所需之观察间隔长短及护理活动的频率来判定护理的依赖度分为A、B、C三个等级，由病人日常生活自理的程度，看病人的生活自由度，共分为I~IV四级，按照这两者来依据做区分病人对护理的依赖情况。

护理依赖度A的病人；
1、重症的病人生命征象意识发生很大的变化，或有变化，必须密切观（观查时间间隔≦于等于1个小时）。
2、多项检查或治疗护理活动频繁每小时均有护理活动者。
3、手术治疗、手术；检查前、后需密切观察，预防变化者。
4、精神状态严重障碍者。
 
护理依赖度B的病人；
1、病人的意识生命征象只需要1至2小时注意其变化。
2、逐项检查或治疗、护理活动，每1之2小时需护理服务者。
3、精神状态不稳定者。
 
护理依赖度C的病人；
1、病人的意识状态生命征象观察间隔＞2小时者。
2、检查或治疗、护理活动，需2小时以上才需护理服务者。

生活自由度；

Ⅰ、日常生活完全无法自理。
Ⅱ、可自行或协助坐起，但无法走动，可执行少许日常生活。
Ⅲ、在限制或协助下可下床活动，可执行部分日常生活。
Ⅳ、日常生活自如。

由以上将病人护理的依赖度与生活的自由度分成以下12个等级：
A-Ⅰ、A-Ⅱ、A-Ⅲ、A-Ⅳ
B-Ⅰ、B-Ⅱ、B-Ⅲ、B-Ⅳ
C-Ⅰ、C-Ⅱ、C-Ⅲ、C-Ⅳ
从这样的12个等级来看，我们应该要先选择以病患的依赖度，最终需要我们护理人员照顾的就是A-Ⅰ、A-Ⅱ、B-Ⅰ、B-Ⅱ为原则。

護理能力進階专业能力训练的重点；

N～N1要训练哪些项目：
1、病房里面常见的疾病。
2、常见检查治疗。
3、常见的药物。
4、常用护理技术，包括（CPR)。
5、常见病人护理的问题。
6、护理纪录。
7、法律伦理与护理（医疗法、护理人员法介绍及护理病人之伦理与困境），
8、问题分析与处理（Ⅰ），文献查证与阅读、通过读书报告审查。
9、质量保证（Ⅰ）：护理质量概念介绍并参与活动，
 
N1～N2要训练哪些项目：
1、我们必须要会处理重症病患的护理（含身、心、社会层面个案的评估）。
2、护理与法律（医疗纠纷案例讨论）。
3、问题分析与处理（Ⅱ）通过案例分析审查。
4、质量保证（Ⅱ）；如何制订护理标准并参与活动。

N2～N3要训练哪些项目：
1、要有交与学的能力。
2、要能够有危机处理的能力。
3、问题分析与处理（Ⅲ）通过个案报告的审查。
4、质量保证（Ⅲ）持续性护理质量改善之执行方法。

N3～N4要训练哪些项目：
1、护理行政（含成本分析之概念）。
2、研究概论。
3、问题分析与处理（Ⅳ）通过护理项目的审查。
4、质量保证（Ⅳ）：持续性护理质量业务改善报告一篇。

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