颅内动脉瘤微导管塑形演义（六）

天坛吕明手术笔记

异曲同工原本的意思是说美女的曲线各不一样，但都是工人阶级。引申到我们的工作中，是说微导管塑的弯曲各不一样，但都能达到巧夺天工的疗效。

闲话少叙，书接上回，马上播报上回书结尾预告的病例。患者女性，69岁，体检发现左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤。

左侧ICA造影三维重建

测量：瘤体4.92×6.61 mm，颈宽5.74 mm。载瘤动脉直径远端3.54 mm，近端4.35 mm。

工作位造影

拟定方案：LVIS支架（4.5×15）辅助弹簧圈技术，红虚线为微导管拟定的走行，绿虚线代表支架。

Echelon 10微导管塑成立体弯儿。

工作位路图下Headway 21支架导管抵达左侧中动脉M1段远端。

Echelon 10微导管进入瘤腔，在瘤内盘旋，管头指向瘤颈远心端，符合预期。

Echelon 10微导管在Asahi 14微导丝引导下超选动脉瘤小视频

跨瘤颈释放LVIS 4.5×15支架压住微导管。

送入首枚弹簧圈（Microplex-5-22-Cosmos Complex），弹簧圈主要聚积在瘤腔远心部。

陆续填入弹簧圈（Microplex-4-12-Cosmos Complex，QC-4-12-3D，PC-3-8-3D，Microplex-3-10-Helical Soft，Microplex-2-4-Hypersoft Helical，Microplex-1.5-4-Hypersoft Helical），管头且填且退，最终将瘤腔近心部以及瘤颈完全封印。

术后左颈内动脉正位造影和蒙片，

侧位造影和蒙片，

以及三维旋转造影，显示动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉畅通。

以上病例以及上回书的两个病例都是颈内动脉眼动脉段朝外侧生长的动脉瘤，对于朝内侧生长的动脉瘤该当如何塑形微导管呢？老铁们双击666，看我继续推送病例！

患者女性，57岁，体检发现颅内多发动脉瘤，左侧脉络膜前动脉瘤和后交通动脉瘤已行开颅夹闭，右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤二期行介入治疗。

右侧颈内动脉三维成像，多角度展示眼动脉段动脉瘤（更确切说是垂体上动脉瘤）。

瘤体测量4.19×4.52 mm，颈宽4.35 mm，瘤开口跟虹吸弯前膝还是有一定距离的。

载瘤动脉直径远端3.47 mm，近端3.80 mm。

拟定方案：LVIS支架（3.5×20）辅助弹簧圈技术，红虚线代表微导管的走行，蓝虚线代表支架。

工作位路图下支架导管到位。

将头端塑成C形的Echelon 10微导管在Traxcess 14微导丝引导下送入瘤腔，但管头位置不满意，感觉位置太浅，且过于钩向瘤颈近心端，预示着填送弹簧圈时管头会欠稳定，管头的这种朝向也很难保证弹簧圈在瘤颈远心端（流入道）致密分布，而流入道栓塞不满意往往是术后动脉瘤再出血或复发的高危因素。

这是C形头微导管超选动脉瘤的小视频

一不做二不休，果断撤出C形头微导管弃用（如再次热塑形头端会走样、变软），改用45°预塑形微导管，送入瘤腔后，管头位置符合预期。所以有时人工塑的弯儿不见得比微导管顺应载瘤动脉曲度的自然成形更稳定。

这是45°预塑形微导管超选动脉瘤的小视频

微导管到位后跨瘤颈释放LVIS 3.5×20支架。

送入首枚弹簧圈（PC-3-6-3D）

继续送入Microplex-3-6-Cosmos Complex，QC-2-8-Helix，路图下见瘤颈远心端（流入道）犬耳状残留。

最后送入Microplex-2-6-HyperSoft Helical，PC2-4-3D，QC-1.5-2-Helix，Microplex-1-2-HyperSoft Helical四枚小圈完全封闭瘤颈流入道。

术后工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉畅通。

检索文献，眼动脉瘤发病率并不高，约占颅内囊状动脉瘤的4%，远低于前交通、后交通和中动脉分叉部动脉瘤的发病率，甚至低于基底动脉顶端动脉瘤的发病率，但我接连两回书浓墨重彩讲述眼动脉瘤，why？

三个原因，第一，文献记载各部位动脉瘤的发病率已经跟现实中的临床所见脱节。2016年全年我个人在本院共计完成颅内动脉瘤栓塞手术152例，其中眼动脉瘤43例，占28%。为什么会发生文献记载和现实所见的脱节？窃以为跟眼动脉瘤较少发生破裂，而近年来CTA、MRA等无创性脑血管检查的日益普及发掘出大量无症状眼动脉瘤有关。

第二，眼动脉瘤因靠近颅底，开颅夹闭存在较大难度和风险，而随着神经介入技术的发展和成熟，大部分眼动脉瘤开始首选介入治疗。2011-2014年本人应用支架辅助弹簧圈技术栓塞破裂性囊状动脉瘤共计218例，其中眼动脉瘤34例，占前循环动脉瘤（200例）的17%，仅次于后交通动脉瘤（69%）。

第三，眼动脉瘤生长方向多样化，跟虹吸弯的解剖关系各异，对微导管塑形要求最高，最具有挑战性，近年来吸引了众多学者致力于眼动脉瘤介入治疗的临床研究。兹拣汪阳大侠的论文为例：

所以，提前露个口风，下回书的反一号还是眼动脉瘤。下周一我将做一台双侧颈内动脉眼动脉段镜像动脉瘤的介入手术，欢迎围观！列位看官，周一见，不见不散，我不是卓伟……