颈内动脉急性闭塞9小时能机械取栓吗?

青峰脑血管病科普

　　脑卒中以其发病率高， 致残率高，死亡率高的特点成为威胁人类健康的第一类疾病。所有脑卒中中，缺血性卒中占70%左右。急性脑梗死最有效的治疗手段是闭塞血管复流。1995年NINDS研究结果发表在新英格兰杂志（NEJM）上急性脑梗死最有效的治疗手段是闭塞血管复流。1995年NINDS研究结果发表在新英格兰杂志（NEJM）上[ N Eng L J Med,1995,33(24):1581_1587]，开启了rt--PA静脉溶栓治疗急性脑梗死的时代。但静脉溶栓的时间窗短（4.5小时），而且总的血管再通率不足40%，对于颅内大血管闭塞静脉溶栓血管再通率更低。颅内大血管闭塞引起的脑梗死一直是临床治疗的难题。2015年连续5个随机多中心研究结果发表在新英格兰杂志上，五大试验结果均证实急性脑梗死支架取栓的神奇效果。支架取栓血管再通率高达84~96%，90天mRs 0~2分比例较高，临床预后较好，并发症和对照组比较无明显差异。接着，欧洲，美国和我国的指南做了更新。把前循环梗塞6小时内的机械取栓作为I类证据，A级推荐。开创了急新时代性脑梗死治疗的新时代。

　　花开两朵，各表一支。言归正传，今天我要讲的是一个实实在在的病例:男，42岁，突发意识模糊，言语不流利，左侧肢体完全偏瘫9小时于2017年11月6日13:50入院。头颅CT排除脑出血，且右侧大脑中动脉有高密度线样征，脑沟变浅，脑回增寬，提示右侧颈内动脉系统大血管闭塞。那么对于这例年仅42岁的患者，超过指南规定的前循环6小时时间窗是否能够进行机械取栓。

_____yes or no ?

No , 不取栓，大面积脑梗死，终生偏瘫，失语，"植物人"，甚至死亡（已经被数以万计的活生生的例子所证实）。40岁的人生从此失去色彩___终生活不能自理，甚至画上生命的休止符。

Yes，机械取栓，违背指南，患者是否能够获益?预后良好_____皆大欢喜; 如果预后不好甚至死亡呢? "江湖多风雨，行事须谨慎"。和家属充分沟通，家属态度很积极。家属信任给我们勇气，给我们动力! 迫使我使出洪荒之力。

机械取栓能够获益必须满足三个条件:一是大血管闭塞，二是核心梗死灶较小，三是侧支循环好。接下来我们团队成员进入"一级战备"了。

头颅CT:右侧大脑中动脉有高密度线样征。提示颅内大血管闭塞，满足一个条件。

　　核心梗死灶大小评估: 使用ASPECT评分法（阿尔伯塔卒中项目早期CT评分）。是评价缺血性卒中患者大脑中动脉供血区早期缺血改变的一种简单、可靠的系统性方法，可对缺血性病变快速进行半定量评价。

ASPECT=10--岛叶+豆状核+尾状核+内囊后肢+M1~M6支配区域（各部位占值1分）=10-1+1+1+1+1=5分。

　　本患者ASPECT=5分，介于中度梗死灶分值的下限。

第二个条件似有欠缺。

　　用金标准DSA来评估侧支循环吧。

DSA显示右侧颈内动脉起始处闭塞，CT提示M1高密度线样征，预示闭塞节段长，血栓负荷量大，Wiliss环的一级侧支循环不能代偿。

　　Willis环的一级侧支循环不能代偿。那就看二级侧支循环，软膜支是否有代偿吧。

　　右侧大脑后动脉软膜支有部分代偿。

　　左颈内动脉优势供血的右侧大脑前动脉的软膜支有较好的代偿。

　　

评估至此，此患者基本满足机械取栓获益的三个条件，真正做到以指南为依据，多模态个体化评估。患者家属的信任给我勇气，评估的结果似乎在漫漫长夜中隐隐约约看到一丝微弱的曙光。

特殊材料准备:

1.6F长鞘;

2. 6F的navion.

3. Solitaire支架（4mmX 20'm).

4.rebar_18微导管。

5..14in的Avigo微导丝。

长鞘放在右颈内起始处，6F的navion 直接抽吸，注意，有收获奥，眼动脉显示影了。

　　血栓还是比较硬的。

染色深的范围是什么?

出血?

核心梗死区域血脑屏障破坏，造影剂外渗。

　　没想到发病9个小时余血管再通，术后即刻就有喜人效果。

　　术后即刻，意识好转，偏瘫的左下肢能动了。

内心还是有些许欣喜的，辛苦努力有所回报。

　　不能掉以轻心，毕竟缺血时间长，核心梗死区域造影剂浓染，是否有出血?复查CT。

咋一看，吓一跳，出血还是造影剂外渗?通过测量CT值，也不能鉴别。有双能CT就好了，能够把造影剂过滤掉，剩下的高密度阴影就是出血征象了。可惜没有，只能靠经验了。

你认为是出血吗? 我认为不是!

回到病房，病人的表现，不错啊!!!

　　左上肢也能活动一点。

革命尚未成功，同志仍需努力。

继续严格围手术期管理，谨防血管再闭塞和或者再灌注损伤。

　　术后48小时头颅CT，右侧半球大片状低密度阴影，术后即刻CT的高密度阴影已经消失，右侧半球的大片低密度是什么?血管再闭塞，大面积脑梗死?还是再灌注水肿?我认为是后者。有CTA为证。

右侧颈内动脉系统血管很好，没有再闭塞。

　　术后48小时CTP。依次为CBF，CBV，MTT，TTP。注意TTP中红色的部位是核心梗死没有血液灌注的部位。

　　术后3天，取出的血栓病理也出来了!

　　此役完美收官，目前已经术后第4天，患者已经下地，医患皆大欢喜。然江湖险恶，吾辈行走江湖，要超越指南行事，须小心再小心，仔细再仔细。