动脉溶栓

太原市中心医院神经内科

　　民国时代，军阀林立，兵荒马乱，国势衰微之际，无数大师辈出。

风华绝代挥手告别康桥的徐志摩，名震京华的一代名媛陆小曼，出身望族精通书画的凌叔华，国士无双的建筑大师梁思成，这些名字一起璀璨了那段灰暗的岁月，在这群星当中，最耀眼的当属一代奇女子，林徽因。一生传奇与争议并存，争议点多与她和徐志摩、梁思成的感情生活有关，她把青涩留给徐志摩，把成熟送给梁思成，只是后来，徐志摩有了陆小曼，凌叔华，梁思成也在她离世后，娶了林洙。只有一个人，把爱慕淹没于岁月，守着记忆度残生，用沉默低调做到了一生一世一双人。他，孑然一身，等一个不会回来的人，终身未娶。

她叫林徽因，他叫金岳霖；末字押韵，命运不和音。

1955年4月1日，林徽因病逝，梁思成亲自为妻子设计了墓碑，上面只写了七个字：建筑师林徽因墓。4月3日贤良寺，追悼会上，金岳霖一幅挽联：“一身诗意千寻瀑，万古人间四月天。”，让人唏嘘不已。你是人间的四月天。只此一句就值此生。只好唯愿来生，众里相寻凭字相认。

笑看民国多名士，风流韵事多薄情。论深情，只念金岳霖。

金老先生，这么长的故事，主角还不是你，有些人很好，不认识是不是更好，有些距离，是不是可以刚刚好，好到你可以看到她的所有闪光点。求而不得，舍而不能，得而不惜，像是在说金老，又想是在说我们手术，取不取栓，不取该不该放弃，把握分寸，拿捏好那寸毫的距离，适可而止，今天就谈一谈手术术中的一些不该有的执念。

　　患者蔡某，男，59岁，主因左侧肢体无力5小时余入院。

既往史：2010年因急性前壁心肌梗死入住我院心内科，行冠状动脉支架植入术。

现病史：患者于2017-10-13下午约17:00左右，回家路上，无明显诱因出现左侧肢体无力症状，随之摔倒在地，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转，无耳鸣及听力下降，无四肢抽搐，无大小便失禁等不适，无明显胸闷、胸痛、气紧症状，被路人发现，通知家属后，家属急呼“120”就诊于我院急诊科，行头颅CT未见出血灶，考虑为脑梗死，收住我科，患者自发病以来，精神差，未进食，大小便正常，无发热。

入院查体：BP 136/75mmHg，神志呈浅昏迷状，言语含糊，查体不合作，眼裂正常，眼球活动无受限，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射存在，双侧额纹、鼻唇沟基本对称，悬雍垂居中，咽反射存在，伸舌偏右，四肢肌容积正常，左侧肢体肌力0级，肌张力减低，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，深、浅感觉、共济系统查体不配合，四肢腱反射（++），左巴氏征（+），右（-），颈软无抵抗。

GCS评分7分（睁眼2+运动反应4+言语反应1）

NIHSS评分19分（意识障碍2+面瘫2+右上肢4+右下肢4+感觉2+语言3+构音2 ）

　　入院头颅CT：

　　治疗决策：

患者发病时间为5小时，临床定位体征位于前循环，NIHSS评分高，CT已排除出血，考虑为大血管闭塞，完善头颅DWI+ADCI示：右侧大脑中动脉供血区域多发急性梗死灶。评估病情，患者发病超出静脉溶栓时间窗，前循环大血管闭塞可在发病6小时内给予动脉溶栓，患者无动脉溶栓禁忌症，与家属沟通，签字后，给予动脉溶栓。

　　头颅DWI右侧大脑中动脉供血区域多发病灶，弥散受限。

　　相应ADC呈低信号。

　　造影所见：II型弓。弓上各大血管显影良好。

　　右侧大脑中动脉正位

　　右侧大脑中动脉侧位可见，M1段远端分叉处新鲜血栓存在。

　　左颈总动脉造影可见左颈总动脉、左颈外动脉、左大脑中动脉显影良好，未见明显狭窄，双侧大脑前动脉共干。

　　左侧大脑中动脉侧位

　　将单弯导管置于右侧颈内动脉C1段，经导管缓慢推注阿替普酶10mg，5分钟后造影可见右侧大脑中动脉分叉处血栓消失，远端血管显影良好，血流速度正常，TICI分级 3级。术后查体：运动障碍较前改善明显，左侧肢体肌力恢复到3级，意识障碍为昏睡状，NIHSS评分 10分。

术后右侧大脑中动脉侧位

术后右侧大脑中动脉正位

　　右侧大脑中动脉术前术后对比。

　　体会：

动脉溶栓与机械取栓是急性缺血性卒中再通治疗发展中的不同阶段，在目前而言，这两种方式仍是静脉溶栓的替代治疗，但是随着机械取栓的成熟及材料、理念的进步，其所带来的更宽的时间窗、快速再通、无需使用溶栓药物等优点可最大限度的改善临床预后。但在临床实际应用中需要根据患者的年龄、发病时间、有无血管硬化斑块、血栓质量等选择适合的溶栓方式。

　　最后，感谢术者温超，病例提供者林世钦、王晓龙。球囊扩希望，支架撑未来，我们来自市中心神内，欢迎点评指正。