颅内动脉瘤微导管塑形演义（一）

天坛吕明手术笔记

话说三国演义里的张翼德，南征北讨，战无不胜，百万军中取上将首级，如探囊取物，凭什么？凭他手中一杆丈八蛇矛，此矛，头端是塑了弯儿哒！

但水浒传里的吕师囊，同样使一杆丈八蛇矛，却为何惨死于金枪手徐宁的枪下？因为，徐宁的钩镰枪，头端也是塑了弯儿哒，是更正确的弯儿！这就是微导管头端塑弯儿的典故。

好吧，笑话太冷了，列位看官都没笑，那咱就书归正传了，后面几回书专讲颅内动脉瘤栓塞术中微导管头端的塑弯儿。

所谓微导管塑形，是指通过蒸汽将微导管头端塑成一定角度的弯曲，再用冷水定形。目的：①利于管头进入动脉瘤腔；②管头在动脉瘤内位置稳定；③防止管头抵住动脉瘤壁造成破裂；④利用管头的朝向使弹簧圈在瘤腔内适宜地分布。

微导管头可以塑一个弯儿，顶多塑两个弯儿，第一个弯儿（远心端的弯儿）顺应动脉瘤体跟载瘤动脉的成角，第二个弯儿（近心端的弯儿）顺应载瘤动脉本身的曲度。一般来说没必要再塑更多的弯儿。

按照管头形状，大致分三种：

①直头（不塑形）

②平面弯儿（单向弯儿：45°预塑形，90°预塑形，J形，C形；反向弯儿：S形，Z形）

③立体弯儿（类螺旋）

在这里需要强调两个细节：①熏蒸时间，一般在30 s左右，时间过短微导管头的塑形不能维持，时间过长则会损害微导管的亲水涂层。②不同公司的微导管在物理性能上有差异，例如Headway 17微导管，属于1:1塑形，意思是用塑形针塑好形状，熏蒸定型后撤除塑形针，形状会维持原貌。而Echelon 10微导管在熏蒸定型后撤除塑形针，形状会有反弹，所以如果要使Echelon 10微导管头端塑成C形，则需要用塑形针将其头端过塑为猪尾形。

举若干简单例子，供新手参考，久经沙场的老油条可以忽略。

以下三个病例用不需塑形的直头微导管即可完成：

这个基底动脉顶端动脉瘤，瘤体长轴跟基底动脉主干平行，可用直头微导管栓之。

这个前交通动脉瘤，瘤体长轴跟ACA A1段平行，也可用直头微导管栓之。

这个眼动脉瘤，位于颈内动脉虹吸弯前膝稍远心端，向上方生长，照样可用直头微导管栓之。

以下两个病例，则需要把微导管头塑成J形或C形：

这个后交通动脉瘤，朝外下方生长，欲把微导管头塑成C形，需塑两个弯儿，第一个弯儿（蓝箭头）顺应动脉瘤体和颈内动脉C1段的成角，第二个弯儿（绿箭头）顺应颈内动脉虹吸弯前膝的弯度，更近心端的弯儿（黑箭头）不用塑形，是微导管在载瘤动脉内的自然成形。

这是栓塞后的工作位造影和蒙片。

这个前交通动脉瘤，同理可把微导管头端塑成C形栓塞之，第一个弯儿（蓝方框）便于头端进入瘤腔，第二个弯儿（绿方框）顺应ACA A1段自颈内动脉发出的弧度。更近心端的弯儿（黄方框）不需塑，是微导管顺应动脉路径的自然成形。

而下面这个垂体上动脉瘤，起自颈内动脉虹吸弯前膝稍远心端，向后下内方生长，如果用Echelon10微导管栓塞，则需用塑形针把微导管头端塑成猪尾形。当然，如果追求更精准，则需塑一个立体弯儿，且按下不表，后回书中自见分晓。

以下五个病例，则需把微导管头塑成S形或Z形：

这个前交通动脉瘤，朝向上方生长，微导管头端塑反向两个弯儿（绿圆圈）呈S形。

这是另外一例前交通动脉瘤，微导管头端同上塑反向两个弯儿（绿圆圈）呈S形。

这是个血泡状动脉瘤，微导管头塑成Z形，应用LVIS支架结合弹簧圈完美栓塞。

第四例是个眼动脉瘤，不同于前面那个用直头微导管栓塞的眼动脉瘤，此瘤发出点据颈内动脉虹吸弯前膝更远，所以微导管头塑成S形更适合。

第五例基底动脉顶端微小动脉瘤，是个有欺骗性的病例。从下面这个角度的造影看，瘤体长轴跟基底动脉主干平行，似乎用直头微导管栓塞即可。

但从侧位造影和CTA观察，其实瘤体长轴还是跟基底动脉主干有成角的。这家医院的DSA机器没有三维重建工作站，只能参考CTA了。

于是我们把微导管头塑成S形，

顺利完成该动脉瘤的栓塞。所以，要多角度观察动脉瘤跟载瘤动脉的解剖走行，即使硬件上没有三维工作站，咱们头脑中也要有立体构象，不要一叶障目，被狡猾的敌人所欺骗。

上面的例子都是单微管栓塞瘤腔，那么，在使用双微管技术栓塞动脉瘤时，该当如何塑形？大致原则是，两根微导管的塑形要有差异，使管头指向不同，以实现分区填塞动脉瘤腔。兹举例如下。

这是个牛角状后交通动脉瘤

我们使用双微管技术栓塞，两根微导管分别送入动脉瘤的两个分叶，远端分叶角度舒缓，用45度预塑形微导管栓塞；近端分叶成角较锐，把另一根微导管的管头塑成更勾的C形进入近端分叶栓塞之。

这是个扁平状的前交通动脉瘤

仍然用双微管技术栓塞，一根直头微导管进入瘤体上部，另一根微导管头端塑成C形进入瘤体下部，分区栓塞该瘤。

这是个基底动脉顶端宽颈动脉瘤

我们应用Solitaire支架结合双微管栓塞，一根微导管是45°预塑形的，管头置于瘤体中央（浅管），另一根微导管管头塑成C形，沿瘤底深入到瘤体右侧角（深管）。

🍵

茶歇后继续，容我由浅入深娓娓道来，双微管技术讲完了，那么应用更复杂的三微管技术栓塞动脉瘤又有什么讲究呢？道理如出一辙，之所以要费劲巴拉使用多微管栓塞，是为了实现瘤腔的分区填塞，故此我们要提前计划好每根微导管负责的区域，继而每根微导管所需要的塑形也就心中有数了。以前的美篇讲过三微管技术，此处不再赘述。

三微管栓塞颅内动脉瘤

后交通动脉瘤合并胚胎性大脑后动脉——多管齐下

以上概述权作引子，后回书会陆续推出实战病例，用图片和视频展示微导管塑形和超选动脉瘤的细节。先透露第一个实战病例，是最常见的颅内动脉瘤——前交通动脉瘤：

夫江湖险恶，血雨腥风，每斗病魔，势同水火，不共戴天，然必战战兢兢，如履薄冰，如临深渊，此番又是破釜沉舟，背水一战，欲知后事如何，且听下回分解！

颅内动脉瘤栓塞攻略之微导管塑形（二）