重阳提笔无言，思故人谈介入

太原市中心医院神经内科

　　昨天农历九月初九，重阳节，又称重九节，与除夕、清明节、中元节三节统称中国传统四大祭祖的节日。昨日晚饭后，父亲一个人坐在客厅里翻手机照片，我凑身过去，是三年前我们的全家福，奶奶坐在正中间，一脸幸福，没有痛苦。

两年前，奶奶因为黄疸住院，初步诊断为梗阻性黄疸，后来病因明确，肝癌多发转移。一年前，老人离世。我们八零末九零初的这一代人，父母年轻时奔走事业，多数人都是爷爷奶奶，姥姥姥爷带大的。奶奶是个典型的农村妇女，没上过学，自己名字写不出来，却从小就叮嘱我爸要考上大学；从小就吃苦长大，劳累一辈子，却教导我，人这一辈子，苦和累总要占上一样。被不公平得对待了一辈子，最后得了肿瘤，梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆道引流，行胆道支架后，精神好了很多，一脸知足得劝导我，要学介入，学放支架，这能救了人。

出殡那天，我诧异于我并没有怎么哭，我以为我会很难受，会止不住得哭过去，事实上是我跪在那，安静得看着黄土淹没掉最后的思念。我一直认为是因为肿瘤长达两年的折磨期，让我觉得这是一场理所因当的释然，我一直认为是我作为一个医务人员对疾病冷静的认识，看惯生离死别后的一种平静的职业态度，甚至我会觉得自己太过无情，冷血了。

然而并不是，在这一年里，我会时常回到老家的院子里，那把梳子放在梳妆台上，牙刷跟牙杯都还没撤去，衣柜里整整齐齐得叠放着的那几件衣服，院门口的石凳上布满了灰尘，我开始意识到好久没人坐在这里喊我的小名了，从此我知道我生命中切切实实的少了一个人，再也回不来了，我恍惚了起来，然后下意识的想喊一声她的名字，却突然梗咽到发不出声，我害怕却心里清楚道这里已经没人了，这种悲痛会像潮水一般涌来，痛感让你觉得要窒了息。扶棺临穴而无泪，悲痛以及的人是哭不出来的。

重阳时节，提笔思故人，一年的时间过去了，我如今也站在了这个曾给她希望的手术台上，完成着一个又一个她眼中能救人的手术。

　　患者刘某，女，62岁，主因发现基底动脉狭窄1月入院。

　　现病史：患者于2017年9月4日午饭后做家务过程中感左下肢活动不灵，伴左手麻木，伴头晕，左上肢活动尚可，左手麻木症状持续约30分钟缓解，左下肢活动不灵较前缓解，家属陪同下就诊于我院急诊，行头颅CT未见出血灶，考虑为缺血性脑卒中不能除外，就诊于我科，入院期间完善头颈部CTA提示动脉硬化改变，左锁骨下动脉，左侧颈总动脉分叉处管壁钙化，右侧椎动脉V4段、基底动脉局限性狭窄，左侧大脑中动脉M1段管腔局限性狭窄，左侧大脑前动脉近段重度狭窄，双侧大脑后动漫局限性狭窄。后进一步完善了DSA检查，结果如下：

左、右颈总，左、右锁骨下动脉，主动脉弓及弓上各开口。

右颈内正位

右颈内侧位

左颈内正位

左颈内侧位

左椎动脉

右椎动脉

　　手术思路：

1.患者系老年女性，一月前曾出现肢体运动障碍、感觉障碍及头晕等后循环体征。给予完善颅脑血管检查，明确为症状性颅内动脉狭窄。

2.手术指针：根据《症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄管理规范—中国卒中学会科学声明》，对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄，狭窄程度（70%—99%，病灶长度≤15mm，目标血管直径≥2.0mm）的患者，在内科标准治疗无效或侧枝循环代偿不完全（ASTIN/SIR 侧支循环分级＜3级）的情况下，血管内治疗可以作为内科药物治疗辅助治疗手段（B级证据，Ⅱa类推荐）。

3.患者颅内动脉多发严重狭窄，优先处理症状侧，无症状患者优先处理狭窄严重侧。 如果狭窄程度差异不大，优先处理优势半球侧。患者为后循环症状，拟给予干预基底动脉。

4.手术方式上考虑到基底动脉分支多的特点，拟采取短球囊扩张支架。

5.手术时间选择：根据中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014中提到，当缺血性脑卒中或TIA患者，如果无早期再通禁忌症，可在2周内进行手术。

6.患者无明显禁忌症，术前连续 3 天给予阿司 匹 林（100mg/d）和氯 吡 格 雷（75mg/d）。

7.相关风险，术中防止血栓脱落、形成夹层、急性血栓形成、术后防止支架变形致血管再狭窄。

ASTIN/SIR 侧支循环分级量表，该患者ASTIN/SIR 侧支循环分级评分为2级。

　　经患者及其家属同意后，于2017-10-14 14:30在导管室行基底动脉支架置入术。术前查体：血压110/70mmHg，心率 70次/分，神志清楚，言语流利，颅神经查体未见明显异常，四肢肌力正常，NIHSS评分 0分，MRS评分 0分。

全麻成功后，行气管插管呼吸及辅助呼吸，常规消毒铺巾，1%利多卡因10mL右侧股东们穿刺点周围浸润麻醉，采用改良seldinger技术行右侧股动脉穿刺成功，置入8F动脉鞘，肝素4000u入壶，血压105/67mmHg，心率72次/分，沿鞘送入6F Guiding(MACH1已连接好Y阀，三通和肝素生理盐水装置)导引导管。

沿泥鳅导丝将导管选至左侧椎动脉V2段

　　造影示基底动脉中下段狭窄，狭窄率约90%，长度约5mm，狭窄远端前向血流TICI分级 2b。

　　路图下沿导引导管同轴送入SYNCHO微导丝（0.014in×长度300cm）及headWAY17微导管小心通过狭窄段将微导丝送至左侧大脑后动脉P2段。

　　拆除微导管，沿微导丝送入APOLLO（2.5mm×8mm）球扩支架至狭窄段，准确对位后成功使用压力泵加压至8atm释放支架，静置5秒后，撤除球囊，释放装置。

　　造影显示：基底动脉狭窄处支架贴壁良好，无残余狭窄，撤出支架输送系统。手术结束。

　　最后，感谢术者高峰（北京天坛医院），病例提供者温超，高生伟。球囊扩希望，支架撑未来，我们来自市中心神内，欢迎点评指正。