复合手术打通闭塞10月AVF（病例分享）

岁月你别催

“刘某说”系列文章（第158期20171029）

复合手术打通闭塞10月AVF（病例分享）

术者：王沛 梁献慧 王宇飞 郑州大学第一附属医院血液净化中心

病情简介：患者53岁男性，2年余前不明原因肾功能衰竭进入终末期肾病，留置右颈内静脉临时透析导管开始血液透析治疗，同时建立左前臂自体动静脉内瘘（AVF）；术后2月血管通路改为AVF并拔除右颈内静脉临时管；10月前AVF闭塞，在当地医院换用长期导管继续透析治疗；近期因接受医护人员宣教，得知透析导管相关并发症的远期危害，至我院要求建立长期血管通路。

术前彩超描述：左前臂AVF为头静脉桡动脉端侧吻合，桡动脉近心端内径3mm，桡动脉远心端内径2.5mm；吻合口处头静脉瘤状突起，瘤腔内部分中等回声充填，仍有血流信号；紧邻近心端头静脉长段慢性闭塞，延续约20cm至肘窝处，管腔内径约1－2mm，腔内中等回声充填，无血流信号，压之不闭合；肘窝处静脉管腔通畅，压之能闭合。

自瘘口头静脉至肘上头静脉彩超二维纵观（左侧为吻合口处头静脉瘤状突起，右侧为临近肘窝处静脉，最右边标尺为每小格2mm）

术前横轴动态观察头静脉走形

术前思路：为尽可能避免长期留置导管造成的远期并发症，并节约血管资源，考虑挽留该闭塞内瘘，但内瘘闭塞时间已达10个月之久有手术失败可能。经充分沟通后，王沛主任决定为该患者行经皮腔内AVF慢性闭塞再开通术，必要时切开取栓/重建内瘘吻合口。

手术过程：经肘上头静脉逆行穿刺置入鞘管，引入0.035inch超滑导丝，单弯导管配合下多次努力尝试导丝打通头静脉闭塞段调至桡动脉近心端（期间细心操作避免夹层发生）；先后引入直径4mm、6mm球囊进行扩张成形；闭塞段头静脉扩张良好，仅有轻微内膜损伤；遗留问题在于吻合口处头静脉瘤腔内残存大块类球形陈旧性血栓，球囊扩张后即刻内瘘血流良好，片刻后类圆形血栓易压迫堵塞头静脉流出道；后经活检钳腔内取栓多次，可见白色透明内膜状组织，决定行外科切开取栓；切开瘘口后证实球形机化血栓，无法彻底剥除陈旧血栓，遂重建内瘘吻合口（远心端缝扎瘤腔，近心端头静脉与桡动脉重新端侧吻合）。术后内瘘内径良好，血流量充足，220ml/min顺利透析使用。

导丝打通头静脉闭塞段

导丝打通头静脉闭塞段

球囊扩张头静脉闭塞段

球囊扩张头静脉瘤状突起处

瘤状突起处球囊充分扩张

球扩后即刻瘤状突起处血流良好

球扩片刻后血栓压迫阻塞管腔

球扩后头静脉原闭塞段内径及血流良好

球囊扩张后瘤状突起处陈旧血栓阻塞管腔

外科切开瘤状突起处取栓（白色透明类球形机化血栓，长条状为Fogarty取栓导管取出头静脉全程管壁残留血栓），并重建吻合口

术后第一次透析前检查头静脉内径及血流良好

术后第一次透析前检查肱动脉频谱多普勒各项参数，血流量约500ml/min

术后第一次透析前检查横轴动态观察头静脉流出道，近肘部穿静脉入口部位残留少许血栓，不影响AVF功能

术后内瘘内径良好，血流量充足，肱动脉血流量约500ml/min，术后首次透析血流量220ml/min顺利。

刘某说：随着医疗技术水平的提高及医保政策的改善，维持性血液透析患者生存期逐渐延长，而作为长期“消耗品”的血管通路问题日益凸现。血管通路问题需要顶层设计、长远规划，也需要认真贯彻、细心执行。该病例处理思路清晰，手术技术成熟，腔内介入与外科切开的复合手术模式为患者带来最大获益，既挽留血管资源又提供充足血流量。长期慢性闭塞动静脉内瘘的再开通，标志着我院血液净化中心血管通路维护方面已走在国内前列。

本文限于内部交流学习，版权归属作者本人，如需转载或出版请联系作者本人。