鲁-蒙疝病与微创技术交流记

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近日，内蒙古兴安盟科右中旗医院的吴院长和普外科代主任来到山东省泰山医院进行疝病和微创外科技术访问交流。

2017年10月16日上午，薛运章主任和两位来访专家一起进行了局麻腹股沟疝腹膜外修补术。

病人男，80岁，右腹股沟可复性包块3年，合并心脏病糖尿病及脑血管疾病，适合局麻手术。

薛运章主任演示了精确的局麻技术、第一间隙进入和保护技术、外环保护技术、神经保护技术、疝囊分离和颈肩技术、腹膜外间隙分离技术等精细操作。同时薛运章主任讲述了“十字支撑”与“腹股沟空间”理论与临床实践应用，腹膜外间隙分离技巧与解剖标记，补片放置和固定技巧，腹横筋膜浅层重建技巧等理论性内容。

两位专家对我院创新理论和技术给予高度评价，尤其对“以肌耻骨孔为中心的腹膜外修补”深感兴趣，并提出了他们的一些问题和观点，双方进行了深度探讨。

局麻前入路腹膜外疝修补术中

探讨TEP手术戳孔的技巧：第一孔如何不漏气，第二、三孔的顺次，中间布局的合理性和规避干扰的技巧。

空间建立的技巧：先掘进后回采，先内后外，先打围后围歼。

股疝嵌顿松解的技巧，直疝假疝囊的固定技巧，积液的处理原则，斜疝疝囊的剥离技巧，疝囊离断的适应症等。

腔镜下各解剖标志的辩识和利用，尤其精索血管、输精管和圆韧带的保护和利用。危险三角、疼痛三角的意义的，死亡冠的保护处理等。

镜下血管的保护：镜下髂外静脉、动脉，腹壁下动脉、静脉，死亡冠血管分型。首先要有保护和避免损伤的意识，即使损伤如何处理。

补片的选择方法，大小、质量、形态优劣等，补片放置和展开、固定的技巧，尤其双臂交叉环保补片获得了目前零复发的骄人成果。

TAPP-TEP的各自适应症也做了探讨。

腹腔镜胆囊术中

2017年10月16日下午，薛运章主任和代主任一起进行了免钛夹腹腔镜胆囊切除术。

病人女，90岁，化脓性胆囊炎行胆囊穿刺引流后3.5月，拟行腹腔镜胆囊切除术转入外科。术中发现胆囊壁严重水肿增厚，周围黏连明显。

薛运章主任演示了清晰的三角镂空技术、胆囊动脉结扎术、精准定位胆囊管结扎技术。尽管胆囊壁水肿，胆囊床韧厚、层次不清，设备显像效果欠佳，在众位专家努力下，克服困难，手术顺利完成。

术中和术后，吴院长给予充分肯定和支持，对于不用异物钛夹的观念十分赞赏，不仅不留异物避免游走，还节约费用。对高龄病人直接采用安全的四孔法而弃用减孔做法，保证了操作的便利性和安全性，临床思维值得学习推广。

术后，两位来访专家对爱惜病人、节约费用的理念十分赞同 ，熟练的操作技术值得学习。

2017年10月17日下午，薛运章主任演示了局麻腹股沟直疝疝腹膜外修补术。

病人男，74岁，左腹股沟可复性包块2年，适合行前入路腹膜外修补手术。

术前考虑直疝，薛运章主任选择第二象限切口入路，进入第一间隙并保护、外环切开、保护神经、分离提起精索，疝囊位于第二象限确诊为直疝，游离疝囊并应用颈肩技术进入腹膜外间隙，腹膜外间隙精细分离，充分展示了耻骨结节、耻骨梳韧带、死亡冠血管、危险三角及髂外血管。同时薛运章主任讲述了直疝时精索去腹膜化的技巧，直疝与斜疝切口入路的区别，尤其强调第三象限发生疝的切口入路推荐和原理。在植入补片时解释了斜疝与直疝的差异和原理，即对腹股沟肌耻骨孔和十字支撑解剖理论的理解和应用。直疝时完整的腹横筋膜浅层重建也与斜疝不同。

学术交流

2017年10月18日下午，薛运章主任组织外科医护人员与来访专家进行了理论探讨和交流。

薛运章主任首先作了报告《腹股沟“十字支撑”的临床实践与应用》，诠释了“十字支撑”的解剖构成、解剖特点和临床应用，通过“十字支撑”分析了腹股沟疝术后复发、再发疝的原因，就目前各类常见腹股沟疝修补术的优缺点进行了解析，并改进腹股沟疝修补尤其腹膜外疝修补的技术，尤其三象限和四象限修补技术具有明显优势，针对腹腔镜修补术复发进行解剖学分析，提出补片必须妥善固定的观点，并建议在第一次手术时行肌耻骨孔彻底性修补的观点。

报告结束后，吴院长认为解剖令人耳目一新，实用、创新，发展了传统解剖、技术。对我们团队寄予厚望，并介绍了他们医院外科发展的成功经验。

通过这次技术交流，吴院长和代主任介绍了他们腔镜技术的广泛应用，胸科、普外、泌尿均已开展腔镜技术。他们学习了我们在疝病方向的新技术新理论和新方法。

两位来访专家给我们指导和建议