“刘某说”系列文章——经皮影像介导处理透析通路血栓/功能不良的质量改进指南

岁月你别催

“刘某说”系列文章（第157期20171023）

经皮影像介导处理透析通路血栓/功能不良的质量改进指南

王宇飞 审校：王沛 郑州大学第一附属医院血液净化中心

　　经皮血管内介入治疗在处理透析通路失功方面已经广泛应用并作为标准的处理手段，2016年美国介入放射学会实践标准委员会发布了最新版的经皮影像介导处理透析通路血栓/功能不良的质量改进指南，该指南不仅让读者重温NKF-KDOQI指南关于透析通路的获益，而且提出了目前各种评价通路功能的方法，以及经皮介入干预措施的适应证、禁忌证、成功率和并发症发生率阈值。

　　该指南主要用于经皮介入处理透析通路血栓/功能不良的质量改进计划，其最重要的内容包括：病人选择、手术操作以及患者监测。对于结果的评价指标包括手术适应证、成功率以及并发症发生率，指南也给出了相应的指标阈值。本文对指南中部分内容做以摘要。

经皮介入治疗适应证

非血栓AVF/AVG处理适应证：

1.血管通路临床或血流动力学显著异常或存在远端缺血症状，包括血流量下降、压力或再循环升高影响透析充分性、物理检查发现异常以及存在妨碍通路使用的症状等。

2.流入道动脉或流出道静脉管腔狭窄＞50％

如果临床表现和血管造影发现均有异常且一致时，则考虑干预。

血栓AVF/AVG处理适应证：

1.存在临近吻合口处狭窄的情况；AVG血栓的病例首先应采用溶栓/血栓清除以及球囊扩张成形联合治疗。

2.存在静脉狭窄的基础；85％-90％的病例存在静脉狭窄的基础病变。

中心静脉狭窄处理适应证：

管腔狭窄＞50％或通路血流动力学受影响或成熟障碍。是否处理中心静脉狭窄应主要基于一些临床指标，如令人虚弱的上肢肿胀或频繁的通路失功。采取经皮腔内血管成形术是中心静脉狭窄的一线治疗方案。

使用支架/覆膜支架适应证：

1.尽管采用了高压球囊处理静脉仍有弹性回缩以致血管成形失败（难治性狭窄，或持续性狭窄伴血流动力学异常），或中心静脉狭窄（包括头静脉弓）血管成形后仍有50％残存狭窄。

2.对于那些由于某些伴随疾病或没有可充分利用的长期通路部位的不适合接受外科手术患者，既往成功的血管成形术后3个月内血管狭窄复发2次。

3.血管成形术出现静脉破裂并发症紧急处理，而球囊贴合堵塞难以修复时。

4.外科手术难以处理的透析通路假性动脉瘤形成。

未成熟AVF处理适应证：

对于术后经历合适的时间（比如＞2月）仍未成熟的AVF可采用以下腔内技术处理：

1.动脉流入道近吻合口处狭窄采取球囊扩张成形术。

2.吻合口采取球囊扩张成形以增大血流量促进静脉成熟。

3.经皮介入栓塞小静脉属支及结扎分支静脉以避免静脉主干分流，从而提高主干静脉血流量。

远端低灌注缺血综合症处理适应证：

1.同侧远心端动脉窃血返流入内瘘静脉，引起明显临床症状或体征。

2.内瘘高流量导致或加重心力衰竭。

经皮介入治疗禁忌证

绝对禁忌证：

1.AVG移植物感染或存在蜂窝织炎

2.AVF血栓伴穿刺部位溃疡形成

相对禁忌证：

1.严重对比剂过敏

2.凝血异常

3.严重高钾和/或酸中毒

4.血流动力学不稳定患者

5.血管通路建立1个月以内

6.溶栓治疗相对禁忌证，包括近期脑卒中、大型腹部外科手术以及中枢神经系统肿瘤（这些需接受纤维溶解疗法）

7.内瘘血管扩张或瘤状突起形成，伴广泛血栓负荷的患者；建议外科取栓或外科切除。

8.AVF血栓伴同侧肢体远端缺血表现。根据潜在病因，腔内介入和外科手术都可选用，以纠正远端低灌注缺血综合症，术式包括经皮腔内血管成形术、戴戒缩窄、限流、远端血运重建以及间置结扎。

9.心脏右向左分流

10.心肺储备功能显著下降，如肺动脉高压、严重肺病、心肌病以及右心衰（NYHA分级ΙΙ或ΙΙΙ级）

11.短期内多次进行血管成形术或血栓清除术（1-3月内接受2-3次介入干预）

12.无症状的中心静脉狭窄

　　AVG血栓的患者经溶栓/取栓后发生轻微肺栓塞是很常见的情况。但是，一个血栓后的血管通路中血栓负荷常常很小（＜5ml），而且并未发现多次腔内取栓1年后肺动脉压的显著改变，其长期影响及临床相关性仍需进一步证实。

存在卵圆孔未闭并非血管通路溶栓的禁忌证。然而，尽管罕见，严重的矛盾性系统性栓塞也可发生于透析通路介入手术后。（解释：矛盾性栓塞常指静脉系统或右心的栓子经心内先天或后天异常分流进入左心及动脉系统引起全身各系统栓塞）

经皮介入手术质量改进

手术成功率与通畅率

指标阈值可用于评价质量改进计划的有效性。下图列出了既往文献报道的手术临床成功率和初始通畅率、累积通畅率等参数。

1.分别采用普通球囊/切割球囊/高压球囊进行血管成形术的临床成功率及通路通畅率（文献报道数值/推荐指标阈值）

2.术中分别采用裸支架/覆膜支架留置的临床成功率及通路通畅率（文献报道数值/推荐指标阈值）

3.术中采用药物溶栓或机械取栓的临床成功率及通路通畅率（文献报道数值/推荐指标阈值）

4.对未成熟AVF介入处理（大多采取血管成形术）的临床成功率及通路通畅率（文献报道数值/推荐指标阈值）

5.存在中心静脉狭窄通路不同处理方式的临床成功率及通路通畅率（文献报道数值/推荐指标阈值）

并发症发生率及阈值

轻微并发症：

A.无需治疗，无后遗症

B.象征性的治疗，无后遗症，仅仅需要过夜观察等

严重并发症：

C.需要治疗，需要住院（＜48h）

D.需要重大治疗措施，监护级别提升，住院时间延长（＞48h）

E.永久的不良后遗症

F.死亡

6.不同处理方式的并发症发生率及举例（文献报道数值/推荐指标阈值）

刘某说：经皮血管腔内技术在血管通路维护方面，正在发挥越来越重要的作用。随着技术水平的提升，手术成功率及并发症发生率将越来越令人满意。如何客观评价介入手术的质量，并对手术进一步改进提供参考，该指南提出了相应的参考指标阈值。在今后的实际操作中，各中心应以指南中指标阈值为参照，不断提升血管通路维护的介入技术水平。

参考文献：Dariushnia S R, Walker T G, Silberzweig J E, et al. Quality Improvement Guidelines for Percutaneous Image-Guided Management of the Thrombosed or Dysfunctional Dialysis Circuit[J]. Journal of Vascular & Interventional Radiology, 2016, 27(10):1518-1530.

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