颈内动脉+椎动脉同期支架置入术

太原市中心医院神经内科

　　走在青银高速上，路过汾阳，停车在杏花村，一提汾阳，便想到汾阳王，郭公子仪挽狂澜于既倒，扶大厦之将倾，平安史之乱，再造盛唐。多年后，汾阳世第郭沫若重游故居，微醺于杏花村中，挥毫写下“相共举杯酹汾水，腾为霖雨润林田”。郭公的传说与汾酒的陈香充满了这里的每块土地。

汾酒历史悠远，为清香型名酒的代表，追溯汾酒的出身，它却起源于黄酒，黄酒是我国最古老的酒种，“女儿红”便流传于各个古装影视文学作品中，当下市面上最有名的应该是绍兴花雕，花雕与女儿红之间是什么关系，古代相传有个习俗，就是家中若有女诞生，则酿一坛酒，及至女儿待嫁出阁时，用以宴请宾客，而这坛醇香美酒，即称“女儿红”，可若是女儿未出嫁而早殇，那这坛美酒就叫做“花雕”。“花雕”即是“花凋”，意在纪念花之早夭。花雕比女儿红更多了一层哀婉与凄美，时常被人感叹道“来坛女儿红，永不饮花雕。”虽然现在这层含义被逐渐淡化，但古人酿酒、饮酒，不论汾酒、黄酒，都透露着团圆聚首的含义，一人饮酒，就连酒仙太白也甚是凄凉，道出“花间一壶酒，独酌无相亲。”的无奈。

世界那么大，别只顾着追寻诗和远方，而忘了月与故乡。有人坚守，才有人团圆，有人享受幸福，就必须有人守护这份幸福，难得双节八天假，但医护人员还是很多人没有回家，不值班是福利，值班是责任。今天就给大家带来一个四世同堂团聚的故事。

　　患者闫某，女，80岁，主因发作性头晕7天入院。

既往体健。

　　现病史：患者于7天前行走中突发头晕症状，伴耳鸣，遂摔倒，未摔伤，头晕非天旋地转状，不伴有视物旋转，恶心、呕吐、意识障碍、肢体抽搐及活动障碍等，无胸憋、气紧等，路人发现后急送至中铁十七局医院，测血压180/110mmHg，行头颅CT未见明显异常，行颈动脉超声示双侧颈动脉重度狭窄，给予对症治疗后，仍间断头晕，持续不缓解，今为求进一步介入治疗，家属商议后，转入我院介入科。

入院查体：左上肢血压155/73mmHg，右上肢血压148/69mmHg，神 经系统查体无阳性体征。

　　(2017-9-25外院）双侧颈动脉+椎动脉彩超示：

　　经患者及其家属同意后，于2017-9-29 9:30在导管室行主动脉弓+全脑血管造影术。造影所见：II型弓。弓上各大血管显影良好。

　　右颈总动脉造影可见右颈总动脉显影良好，右侧颈外动脉，右侧颈内动脉起始段重度狭窄，右侧颈内动脉狭窄率80%，狭窄长度约10mm，TICI血流2b级。右侧大脑中动脉、大脑前动脉各段显影良好，未见明显狭窄，前交通未开放。

　　右锁骨下动脉造影可见右锁骨下动脉显影良好，未见明显狭窄。右椎开口严重狭窄，狭窄率95%，狭窄长度大约3-4mm，TICI2b级。

　　右椎颅内段各段未见明显狭窄，基底及双侧大脑后动脉显影，血流速度减慢，TICI 2a级，后交通未开放。

　　左侧颈内动脉起始段重度狭窄，狭窄率95%，长度约7-8mm，TICI血流2b级。

　　左侧大脑中动脉、前动脉显影良好，前交通动脉未开放。

左锁骨下动脉造影可见左锁骨下动脉、左椎动脉开口未见明显狭窄。

　　左椎动脉及基底动脉各段、双侧大脑后动脉显影良好，未见明显狭窄。

　　手术思路：

1.患者高龄，颅内侧支代偿情况不理想，前、后交通均未开放，Willis环发育不完全，由于 CEA 手术需要阻断颈动脉，对 Willis 环的评估更为严格，尤其是双侧重度狭窄的患者。因此手术方案选择CAS。

2.患者无明显禁忌症，术前连续 3 天给予阿司 匹 林（100mg/d）和氯 吡 格 雷（75mg/d）。

3.患者颅内动脉多发严重狭窄，优先处理症状侧，无症状患者优先处理狭窄严重侧。 如果狭窄程度差异不大，优先处理优势半球侧。患者为后循环TIA，拟给予干预左颈内动脉及右椎动脉。

4.手术方式上拟采取保护装置下颈内动脉应用自膨式支架治疗，椎动脉采取球囊扩张支架。

5.针对双侧颈内动脉狭窄，初步定于分期治疗。

6.相关风险，术中防止血栓脱落、形成夹层、急性血栓形成、术后防止支架变形致血管再狭窄。

　　更换8F动脉鞘，通过泥鳅导丝，将8FMP导管在5FMPA1导管支撑下送达左颈总动脉远端，沿导管送入BMW导丝通过左颈内动脉近端病变处至远端，沿导丝送Spider FX栓塞保护装器至颈内动脉远端

　　沿导丝送Sterling 5.0X30mm球囊至左颈内动脉近端病变处，以8atmX5s扩张后置入WALLSTENT 9.0X30mm支架。

　　撤出血栓保护系统，造影见保护伞贴壁良好，前向血流通畅，未见明显血管痉挛，结果满意。

　　送8FMP至右锁骨下动脉、沿导管送BMW导丝通过右椎动脉开口病变处至远端。椎动脉路图。

　　沿导丝送PIONEER2.5X20mm球囊至右椎动脉开口病变处，以10atmX5秒扩张后置入Express Vascular SD 5mmX15mm支架，以10atmX5秒扩释

结果满意，术程顺利，患者无不适主诉，术后安返病房。右侧颈内动脉拟给予分期治疗。

　　针对椎动脉血管内治疗：

患者为椎动脉起始段狭窄(vertebral artery origin stenosis,VAOS)，高龄，虽既往体健，但入院血压高，考虑VAOS形成的病因为动脉粥样硬化，目前VAOS的治疗推荐意见，借用微信公众号神经介入中的两张图阐述如下：

　　针对椎动脉、颈内动脉支架选择：

球囊扩张支架定位准确，且快速交换装置使操作更简便、快捷。但是球囊扩张支架柔顺性差，不易通过扭曲的颅内血管; 且容易过度拉直血管或者引起穿支血管移位，导致颅内血管破裂出血; 裸露的支架可能会损伤 血 管 和内膜。

该患者颈内动脉使用的WALLSTENT 9.0X30mm支架为自膨式支架中的闭环支架。开环支架由没有毗邻环的片段构成，可以更好得适应血管解剖结构，但以较低的斑块覆盖率和较高的斑块脱落风险为代价。闭环支架以较高密度的互连桥为特点，减少了均一性并增加了贴壁不良的可能性，但是却有较好的斑块覆盖率。该患者高龄，颅内多发动脉粥样硬化伴狭窄，斑块脱落风险大，遂决定闭环支架置入。

椎动脉使用的是Express Vascular SD支架，该支架为球囊扩张支架，原因在于此患者椎动脉为近端狭窄，分支少，血管走行未见明显迂曲，且该类支架近端有1/3额外的连接点，可增加支架近端支撑力，比较适用于开口处病变。

　　针对并发症的讨论：

针对该患者，血流动力学抑制是最应关注的并发症，血流动力学抑制是 CAS 围术期较为常见的不良反应之一。双侧颈动脉狭窄患者的大脑长期处于低灌注状态，当完全开通狭窄颈动脉后，其血流量增加，超过自身调节功能可导致过度灌注综合征的发生，严重者可出现脑出血死亡。术后 1 周往往是过度灌注综合征的危险期。出现血流动力学抑制患者给予阿托品或血管活性药后均稳定，未用药物持续维持。 对伴有冠心病患者，行 CAS 需谨慎，其血流动力学抑制可能诱发急性冠脉综合征，导致严重后果。因此，手术时提前预防和及时处理是关键，如术前规范治疗冠状动脉疾病、预防应用阿托品、快速静脉补液等。

针对颈内动脉双侧病变后，同期or分期。

与分期颈动脉手术相比，同期双侧颈动脉手术技术难度及要求较高，且具有一定的挑战性。 有文献比较同期与分期的临床效果，发现与分期手术相比，同期手术并不显著增加的患者围术期主要不良事件发生率，同时有效的监测手段及良好的脑保护措施提高了同期手术的安全性及有效性。同期手术的颅外神经损伤及过度脑灌注仍是多数学者担心的主要问题， 选择患者需更为严格，且往往在经验丰富的中心实施，因此多数学者认为分期手术仍然是治疗双侧颈动脉病变的主流方式。分期 CEA 或 CAS 在治疗双侧颈动脉中、重度狭窄患者安全、有效。

但不断有学者尝试进行同期双侧颈动脉重建，进行同期双侧 CEA 研究的结果表明，对于严格选择的病人实施双侧同期 CEA 是安全的; 另外部分学者尝试同期进行 CEA 与 CAS 杂交治疗双侧颈动脉重度狭窄，结果显示对于严格选择的患者，杂交方案也是可行的; 由于 CEA 手术需要阻断颈动脉，对 Willis 环的评估更为严格，尤其是双侧重度狭窄的患者。因此，同期手术方案中同期进行 CAS 可能会为更安全的方案。

由于同期 CAS 还处于探索验证阶段，国内外报导的文献数量不多，造成 Meta 分析所纳入的研究样本均偏小。多数为回顾性实验，随机实验也非双盲，并且可能存在潜在的发表偏倚，但就目前综

合的证据结果来看，同期 CAS 依旧是安全、有效的治疗 策 略。尤其是在有经验的临床中心，同 期CAS 可以作为双侧颈动脉狭窄病变的重要治疗选择，在综合考虑经济、等待下次手术期间发生卒中等因素的情况下，甚至会是比分期 CAS 更好的选择。

　　最后，感谢术者穆景博、温超，病例提供者太原市中心医院介入科，欢迎点评指正。