舌尖上的诱惑--毒蘑菇鉴证实录 瑞安市人民医院急诊科 钱松泉

罗杰兔🐰

        空山新雨后，天气晚来秋，寂静的山林，空气中弥漫着潮湿和清新的气味。三位来自不同省份的年轻人因为工作，在中秋节假日来到了美丽的千年古县--瑞安，茂密的山林因为一场雨后遍地长满了亭亭玉立、白如凝脂的蘑菇，她们打着大小不一的小伞似乎在迎接人们的到来。他们兴奋极了，仿佛置身童话的世界，于是他们决定变身超级马里奥来采蘑菇，一会功夫已采了满满一大袋，秋天是个收获的季节，满满的战利品，不断提醒着他们，最值得期待的美食，正在这里萌发。小辣椒再加点肉丁烹炒，再来一杯瑞安糟烧，嘿嘿，神仙的日子也不过如此。

       此时，危险也悄悄的来临。在享用山珍后约3小时，三人相继开始头晕，之后剧烈呕吐、腹痛、腹泻，全身无力，他们深知已中了蘑菇的毒，当务之急是尽快赶往医院。在我们这，每年都有那么几例食用野菌子或称野蘑菇中毒的，医学专业名称叫"毒蕈中毒"。野蘑菇是可怕的，我们来看看2004-2014年我国蘑菇中毒的数据：

       2015年7月温州永嘉一家六口野蘑菇中毒全部死亡事件令人震惊，元凶为含有3种鹅膏毒肽和2种鬼笔毒肽等5种毒素的各种毒蕈，其中最明显的当属白毒伞。体重60公斤左右的成人摄入0.2毫克鹅膏毒素即可引起中毒，摄入2毫克可导致死亡。

（永嘉患者家属提供的野蘑菇照片，图片来自互联网）

       讲到这里好像有点乱，什么鹅膏毒素、鹅膏毒肽等有点糊涂。我们先简单科普下，我国毒蕈有100多种，在我们这，最臭名昭著的就是含鹅膏毒素的白毒伞、褐鳞小伞。鹅膏毒素根据其氨基酸的组成和结构可分为鹅膏毒肽、鬼笔毒肽和毒伞素三类。鹅膏毒素能抑制mRNA的转录过程抑制了蛋白的合成，具有强烈的肝脏毒性，可引起暴发性肝衰竭。但是目前困扰临床医生最大的问题是并不是如何处理肝衰竭，而是中毒后无法即刻确诊为鹅膏毒蕈中毒以及假愈期的干扰。问题来了，什么是假愈期？含有鹅膏毒素的毒蕈发病有这样几个过程：1.潜伏期(6～12h)，误食鹅膏菌后，一般发病较慢，有6～12小时的潜伏期，这一点对于诊断具有很高的价值，因为大多数其它低毒蘑菇食用后2小时以内就表现出症状；2.胃肠炎期(8～48小时)，潜伏期过后出现恶心、呕吐、腹痛、水样腹泻等肠胃道症状；接下去，最吓人的"行尸走肉"阶段来了——3.假愈期(48～72小时)，胃肠炎期过后，症状消失，近似完全康复，容易掉以轻心，但其实体内细胞，正在遭遇不可逆的致命损伤。4.内脏损害期(72～96小时)：假愈期之后患者重新出现腹痛、带血样腹泻等症状，病情迅速恶化，出现肝功能异常和黄疸，肝肿大，凝血功能障碍，最终因肝衰竭死亡。还有两期是神经精神期和恢复期不是重点，这里不再赘述。

互联网白毒伞图片

现场拍摄的白毒伞图片

采后拍摄的白毒伞图片

       回到开头我们的病人，经过输液对症治疗，病人症状很快缓解，会不会是假愈期，揭开谜底当务之急就是要先确认毒蘑菇有没有含鹅膏毒素。从病人提供的照片来看都是白色蘑菇，很像白毒伞，如果确认是，那我们就要尽早启动血液净化治疗。

（患者提供的野蘑菇照片）

       有时候医生看病就是福尔摩斯探案，需要深入现场，不放过现场的任何蛛丝马迹，在美剧（豪斯医生）第一集就是豪斯医生深入病人家里调查，才发现冰箱里的生猪肉，最终确诊脑囊虫病。在瑞安马屿镇的一片竹林下，鲜嫩的野蘑菇遍地都是，现场却有两种白色蘑菇，分别拍照采样，经过病人的确认，然后比对各种毒蕈图片及专家确认，三位年轻人食用的野蘑菇名叫大青褶伞，也是一种毒蕈，但毒性比鹅膏毒菌小的多，以胃肠道症状为主，可有一过性肝肾损伤。而采样来的另一种竟然就是致命的白毒伞，颜色极白，伞盖富有白色颗粒，触碰可掉落，蘑菇根部也就是菌托粗大，像脚上穿了靴子，有些腰上即菌柄中部像系了裙子，这些都是白毒伞的特点。白毒伞洁白纯朴的颜色和光滑温柔的外形， 符合传说的无毒蘑菇的形象，很容易被误食，中毒者死亡率据不同文献报道高达50-90%。人世最毒是温柔，温柔美丽的蘑菇总是致人死命。

       下面我们来见识下浙江省比较常见的毒蘑菇

1.大青褶伞

图片来自互联网

现场拍摄照片

采后所摄照片

2.白毒伞

互联网图片

现场拍摄照片

采后白毒伞照片

3.褐鳞小伞

4.亚稀褶红菇

5.细环柄菇

6.毒蝇伞

7.铅绿褶伞

        这些年，"养生"让大家把野菜、野蘑菇这些野味端上了餐桌，尤其是野生蘑菇，可以涮火锅、煲菌汤，很多人迷恋蘑菇的鲜美，宁愿冒险但求口舌一快。哪知美味之后却隐藏着巨大的杀机，往往才下舌头，毒上心头。

        所以我们需要识别毒蘑菇的形态，才会避免误采、误食，尤其是那些"外表鲜艳、穿鞋（有菌托）、戴帽（菌盖长瘤）、穿裙（菌柄长裙子）"的野生蘑菇，虽然这样的特征包含了一些可食用蘑菇，但野生蘑菇是否有毒，普通人很难辨别，要遵循"野外的蘑菇最好都不碰"的原则。同品种的毒蘑菇，因生长环境不同，外观也不尽相同，一些看似熟悉的野蘑菇，实际上也有可能因环境不同而带毒。

       附：就在三位患者中毒的幕后元凶水落石出时，当天傍晚又有一位年轻人食用家门口的野生蘑菇导致上吐下泻伴轻度肝肾功能损害，由于患者提供一毒蕈图片与上午的完全不同，比对图片无法确定，我们不敢怠慢，先予以洗胃、灵芝解毒、补液护肝等对症支持治疗。之后云南植物学家杨教授认为是铅绿褶伞，中国疾控中心中毒中心常务副主任孙承业教授回复认为也是铅绿褶伞。两位教授的一致意见使得谜底揭晓。由于自然界毒蕈种类多，我大概就只认识7-8种，才疏学浅，写不对的地方请各位专家批评指正！

患者家属提供的野生蘑菇照片

注：以上部分照片由瑞安疾控中心提供，部分照片来自互联网，部分是我自己拍摄。