透析血管通路相关致命性出血

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“刘某说”系列文章（第141期）

透析血管通路相关致命性出血

王宇飞 审校：王沛 郑州大学第一附属医院血液净化中心

　　我们知道血液透析需要经过一定的通路把血液引出体外，经过净化之后回输体内，这样的一条通路就是血管通路，它主要包括自体动静脉内瘘(AVF)、移植物动静脉内瘘(AVG)和透析导管。血管通路相关的致命性出血事件一般少见，但并非没有。国外有研究介绍了透析血管通路致命性出血的发生率、危险因素及预防策略，内容发表在2017年AJKD杂志。

发生率

关于血管通路出血导致的死亡文献报道很少，研究表明其发生率极低，从0.4%到0.8%不等；有比利时学者观察到8年间只有2例致死性血管通路相关出血，而有美国学者观察到9年间有100例血管通路出血致死患者。作者观察了澳大利亚和新西兰14年间有79例血管通路出血致死患者，每一年约有2-10例。

病理生理学

1.血管通路并发症如动脉瘤形成和/或细菌感染，导致血管壁结构脆弱，增加出血风险

2.患者自身合并症及药物应用等可能增加出血风险，此外也包括认知功能及出血时自我管理能力的下降

3.透析过程相关因素所致出血，如人机血流接口断开（包括穿刺针移位或导管接口连接错误）

危险因素

1.血管通路类型：有研究表明， AVG比AVF更易形成瘤样扩张，进而引起血管破裂出血，因为AVG血管内压更高，穿刺部位缺少静脉组织，修复机制仅限于血栓和纤维组织。中心静脉导管也是危险因素之一，常见出血原因在于导管帽未拧紧、导管与血路管未连接紧密以及因疏忽所致的导管拔除。

2.血管通路位置：下肢内瘘或导管更易出血，可能由于血管内径更粗，血管内压更高导致止血困难。

3.内瘘感染是重要危险因素：感染干扰血管壁的正常修复，后续瘤样扩张甚至最终破裂出血。由于能引起感染机会增加，采用扣眼穿刺也是潜在的出血风险因素，但是迄今并无致死性出血的报道。

4.出血发生时患者所在场所和时机：决定因素是有无专业人员及时处理出血。大部分血管通路致死性出血发生在社区（个人家中或养老院）而非医院。

血管通路致死性出血原因

预防策略

1.血管通路相关推荐

AVF/AVG: 每次透析检查内瘘；透析期间内瘘穿刺部位必须暴露能被医护人员看得见；内瘘穿刺点应详细记录，按照计划依次更换穿刺点；怀疑内瘘感染时应立即告知血管通路医师；内瘘感染应加以治疗及监测直至痊愈；确诊的血流感染需要最小周期的抗感染治疗

导管： 导管连接处应由2名护士检查并记录，且每小时记录一次；透析期间导管连接处应暴露能被医护人员看得见

2.患者相关推荐：

加强对患者的关注：医务人员应定期注意患者合并症，包括药物应用及对出血风险的影响；透析抗凝处方应定期审查

宣教：对医护和患者的宣教都是很重要的，最好有规范的教育项目并提供患者教育资料；最低要求为所有人都应了解绳梯式穿刺的必要性，通路出血风险，以及急救措施；教育资料详见文中网站链接

血管通路出血宣教海报

紧急按压止血示意图

3.透析相关推荐：

装备优化： 考虑对导管患者或虚弱患者使用湿度检测器；独立房间应可以医护人员实时监控；透析机应能够监测漏血；优化导管连接处以避免导管误连或断开

4.透析机构相关推荐：

临床管理

－透析中心应有系列管理措施，包括血管通路出血或皮肤完整性改变的识别、报道及处理；

－考虑单独的照护，比如血管通路护士协调员

－透析中心应有清楚的临床交流、逐步提升及移交过程

－通路协调员应记录内瘘问题、临床回顾及逐步告知专业医务人员

－透析中心应具备预防抗菌的标准方案，包括处理皮肤敏感的额外方法

－透析中心应具备标准化且有效的拔针后绷带止血方式

－所有血管通路出血死亡应在中心内总结回顾，结果上传国家健康网络，如果无医疗风险可考虑公布

－所有临界安全事件均应上报监管当局

刘某说：血管通路相关出血不良事件发生率低，但后果严重，仍需医护人员重视；防患于未然，才能避免严重致命性出血事件发生。文中提到的预防措施包含了医护人员、宣教、透析装置及透析中心管理各个方面，有较强的借鉴意义。

参考文献：Jose M D, Marshall M R, Read G, et al. Fatal Dialysis Vascular Access Hemorrhage.[J]. American Journal of Kidney Diseases the Official Journal of the National Kidney Foundation, 2017.

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