不良事件（副本）

寂静的声音

　　这是三周前我的同事M君发到群里的一个资料。26岁的患者在山东老家自觉腹胀，医院查体发现肝脏一个大肿瘤，在东北H主任那里做了CT，H 主任发给M君进行影像学重建。

M君是典型的青年才俊、个高颜帅，女粉无数。据说大学时代就是风云人物，几大杰出青年总也少不了他。硕士时好事者介绍的白富美女朋友就不下一个排。难得其用情专一，不为所动。更牛掰的是M君还是一个极具潜质的优秀外科医生，读硕士就把ICG肝功能储备研究的清清楚楚；念博士更把肝胆管影像梳理的明明白白。一个外科医生读CT核磁片子、看术前术中超声的功夫更是一流，不但令许多影像专业的同事刮目相看，更赢得了那些平时看核磁时感觉雾里看花的“四生”大夫一片赞誉。他还可以熟练地用软件重建三维影像，对复杂病例分析的条理清晰头头是道，是更圈男医粉无数。要说手上功夫也十分了得，精准肝切除、腔镜肝切除做的风生水起。。。。

　　

M君把影像资料和结果发到微信群后，许多专家纷纷给出建议。多数认为右后叶肝蒂应该可以分出来，大都支持沿肿瘤边界剥除，一些专家也建议右三肝切除。著名的D主任，也是我非常敬重的兄长加同志兼老乡，一贯"敢同恶瘤争高下，不向难疾让寸分“，创造性地切除过很多巨大、复杂、疑难肿瘤，对中肝切除有着丰富的经验。他认为是血管平滑肌脂肪瘤，同时也给出了很好的建议：中肝切除。既往类似的病例他风卷残云，一个半小时就拿下了，很是厉害。

H主任想听听我的建议。 匆匆看了资料。肿瘤动脉血供十分丰富，CT测量肿瘤内含大量脂肪成分，可能性最大的是血管平滑肌脂肪瘤，不能除外其他少见的含脂肪成分的血管来源的恶性肿瘤。另外右后肝蒂受压迫深入肿瘤程度较深，右后门静脉受压变窄，术中强行剥离的话肿瘤易于破裂 ，如为恶性则更难以彻底切除。

看来应优先选择右三肝切除。但患者左外叶体积只有280ML,仅占SLV的22%，一旦余肝功能不足毫无退路。不善于打无把握的仗的我，从彻底性和安全性考虑，也给出了自己的建议，首选ALPPS分期右三肝切除，次选中肝叶切除。

电话说完后就慢慢忘了，直到10天前M君告诉我患者要来北京住院了。。。

　　本来患者想在沈阳接受手术，而且H主任也是很善于挑战的高手，他类似的手术视频曾参加过全国手术视频大赛获得较好名次。但作为军人的H主任临时接到去青海的支边任务。

患者只好辗转来京找到M君。

患者父亲一看就是非常朴实的农民兄弟，连续几天早上都焦急等在病区门口小心地问着什么时候能住院，下班时间常常见到他疲惫地蹲在病区门口默默地看着我们。

忘不了那愁眉苦脸无助的样子，尽管床位特别是女床实在是太紧张了，M君还是下决心动用了关系几经周折才收了进来。

　　刚见到病人，着实吃了一惊。很能理解患者父亲的焦虑，特别是那张愁坏了的脸和几天顾不上洗澡的味道——患者状态比我之前看片子时的想象的情形严重得多。

很少进食，间断打止痛针后才能勉强休息。不能平卧， 半躺着接受查体。腹部膨隆，张力极高。腹壁浅静脉曲张，双下肢水肿。从查体情况看肿瘤长得飞快，应该已经压迫下腔静脉了。

原来毫无压力打算进行常规手术的我顿时有点措手不及。

立即安排尽快完善检查，狠狠心复查了增强CT——本来想省钱不做的。同时间断给予静脉营养支持，嘱咐家属多准备几个人来互助献血。

新的CT很快出来了。

　　测量肿瘤体积约4900ml，较前增大了很多。超声提示肿瘤里边几乎无液体成分。CT 提示似乎有一定的脂肪成分。 动脉血供十分丰富，重度参与供血主要有左内动脉（常被称为中肝动脉）、肝右动脉（相当于右前动脉）、起源于肠系膜上动脉的副肝右动脉（相当于右后动脉），这些动脉直径都较粗， 仔细看右膈动脉并未参与供血。

腹腔内有中等量腹水——也是上次CT没有见到的。

　　静脉期可见到上腹壁浅静脉扩张，肝中肝右静脉受压显示不清，左肝静脉全程显示清楚。肝下下腔静脉、右肾静脉明显受压变窄，肝后腔静脉部分未显示，奇静脉开放直径约8mm，加之中等量腹水和双下肢水肿——提示腔静脉完全受压闭塞。

左右肝蒂受压明显，左肝管已明显扩张——肿瘤张力不低呀（类似大小的血管瘤也不会有胆管扩张，胆道分泌压可有30cm水柱呢）。测算有可能保留的左外叶体积有460ml——较前320ml长了不少，比sPVE长得还快，快赶自己做的10几例ALPPS的增长速度了。

片子看完，喜少忧多。

喜的是肿瘤边界清楚；左肝蒂虽受压胆管扩张，应该可与肿瘤分离；左肝静脉回流较好；这样左外叶体积够大，流入流出脉管结构完整，功能性体积应是足够的。

忧的是患者年轻，还未结婚并可能是良性肿瘤，家里期望值较高。可是他们也许不会想到，手术刀一开就再也没有回头路了——开腹减张后肿瘤会胀得更大不切估计连腹也关不上了。

忧的不仅仅是肿瘤太大——也算是曾经沧海见过水了———以前也和老板切除过12000ml的血管瘤和8000ml的梭形细胞肿瘤，尽管有时术中也出了近10000ml血。

忧的是肿瘤的位置和腔静脉受压对手术操作造成极大的困难——可控性太差。肝切除术中出血的控制和肝功能保护是关键之中的关键。该患者巨大的肿瘤死死将第一肝门压在深面，即使开个大大的“”奔驰“”切口，开腹后挣脱腹壁束缚的肿瘤一定会再长大一些，此时翻动肝脏会将是十分困难和危险的，第一、二、三肝门一个也不容易显露出来。想想看，面对这么巨大的富血供的肿瘤如果在第一肝门尚未有效控制的情况下且翻动肝脏不小心挤破肿瘤的话——台上医生要死的心都会有的。。。

下腔静脉的梗阻也是非常可怕的。一朝被蛇咬，十年怕井绳。去年切了一个尾叶5cm的肝细胞癌一直让我心有余悸。术前仗着既往对付尾叶大肿瘤有了一些经验，低估肝静脉回流不畅的困难——该患者肝硬化同时合并布-加综合征，术中静脉流出道梗阻加上尾叶增生让我术中吃尽了苦头甚至开始怀疑人生，出了1000ml血才狼狈逃出鬼门关。而这个患者静脉回流几乎完全受阻，弥漫性出血是免不了的了。唯一的办法是将肝上下腔静脉游离出来进而短时间将全肝血流阻断。可是说着容易做着难，术中也许根本不会有空间能够显露第二肝门，想显露那就准备胸腹联合切口吧！

说心里话，最担忧的倒不是的技术问题，因为技术困难总是让我欢喜让我忧，让我甘心付出所有。可以通过精准的术前评估和精心的手术规划来规避和克服的技术上的困难。比如出血和显露问题。肿瘤异常丰富的供血虽然是横在面前的地雷阵和万丈深渊，换个角度也可看做是直捣黄龙一剑封喉的绝佳机会。射人先射马，擒贼先擒王，苟能制侵凌，岂在多杀伤? 只要下定决心排除万难首先控制肿瘤供血的三支动脉：左内动脉、肝右动脉、副肝右动脉，术中对破裂出血的控制能力将会大大增强，进而肿瘤极可能会缩小，那就有机可乘，游离显露等困难即可迎刃而解

欲渡黄河冰塞川，将行太行雪满山。

真正悬在头上的无形利剑是令术者谈之色变的是‘’二进宫‘’——非预期二次手术。

二进宫发生后的处理流程：

一但发生，无论患者 如何，第二天一早全外科早交班时麻醉科、手术室及本科二线大夫一定会依次将术者大名、患者病情变化等一一报给外科领导。接下来就是一步也不能少的流程: 立即准备好PPT，一周内在规定时限规定地点‘’交待问题‘’——通常是全科周会或专门开会——且一定要等待有部领导及医务办主任亲自参加的全体科室人员必须到场的病例讨论会。会上要对二进宫的发生、处理、转归、患者经济损失等简要汇报，重点要剖析发生原因、治疗过程中的不足及失误、所要汲取教训、预防和整改处理措施。全科同志——常常也会请德高望重的老前辈共同帮助整改。通过分析常常会发现很多问题：比如术后出现感染性休克，可能与忽视的术前尿常规中白细胞计数异常有关；切口清创重缝，可能与术前白蛋白34g/L未及时纠正有关，术前BMI太低有关 。老专家也常常会问医生术前是否听了肺罗音，是否触诊肝下界，术后一天观察几次病人，打结基本功等等。当事大夫常常无地自容，年轻医生会怀疑达尔文的进化论，真是一代不如一代了？

领导总结:

二进宫给患者了增添了巨大的身体和精神的创伤并付出了沉重的经济代价，我们的主刀扪心自问，你的好心到底是救了还是害了患者?

为什么有的专家二进宫一年都没有一次，有的却接二连三? 反复出现低级错误是否要考虑自己能否承担带组任务？。。。

当然，院里抓二进宫的目的不是针对某个人的，对事不对人，是让大家举一反三，引以为戒，防止和反复发生类似的情况。。。

然后， 全科月讲评中对当月“ 非预期二次手术”术者点名；院里每季度还要对“二进宫”主刀人员进行全院排名并在院周会上予以公布；每年还要统计当年发生二进宫的例数以及比去年增加或减少了多少，作为考核科室临床业绩的诸多指标中的一个重要指标。

谁也不希望在这方面出名。

不幸的是今年我已"光荣"上榜2次了（1例是放置腹腔引流管时 戳破腹壁一只小动脉术后引起腹膜后出血；另1例是术前梗黄患者PTBD时，因穿刺进了导丝而将置管时患者不能配合而未能置管，后来术中发现胆道中较多陈旧血块而未见活动性出血，胆肠吻合术后7天因再次胆道出血继发胆漏…二进宫清创引流并切除含穿刺道的左外叶），已超过去年全科指标（8例）的四分之一……

这个手术无疑是个有可能二进宫的复杂手术，要再上榜的话就名扬全院了。

一丝犹豫，更多彷徨

反复考虑了手术方案，应该是有相当把握的。反正死猪不怕开水烫，病树前头也许是万木春呢。

提交科室病例讨论时，大家都认为手术难度大，风险高，但应可以做，做好家里思想工作。还有同事半开玩笑地说：这个手术应该在竞聘科室副主任考核时做。

此言差矣！ 臣本布衣，躬耕于隆亩，不求闻达于诸侯。这个大锅可背不动。想想天塌下来有高人呢，就请老大来“背锅"吧。老大倒很感兴趣，非常爽快地答应了，安排在周四上午手术，要求做好术前准备，并给部里打请示报告……

反复向家属讲了风险，家属还有些疑惑：沈阳都说能做，到北京怎么就…? 只好把家里人都请来…直到他们满脸是泪的离开……

血液很紧张。家里动员来了4个亲属来互助献血，有一个人还体检不合格。请输血科C主任会诊并反复强调手术风险后才答应给备了1000ml……

屋漏偏逢连阴雨。

手术前几天M君临时受命赶赴那曲支边；少了一个重要的助手。

手术当天早上血钾结果3.05(几天前还4.55呢)；麻醉w主任坚决地停了手术。

焦头烂额的我深知手术一停几乎就没机会了：老大不一定有时间；肿瘤生长迅速只怕以后更难下决心。

一边快速补钾一边找W主任攻关，死缠烂说，终于答应钾补上来后就给安排手术，不过要挪到下午……

下午？老大说下午要外出开会，批评术前管理不细……要开的话就先开着，有情况打电话，见坏就收…

开弓没有回头箭，贼船上去容易下来难

带着住院和规培生硬着头皮上了……

　　一个最大的奔驰切口，一直切到两侧腋中线和腋前线，切掉整个剑突。肿瘤张力太大，显露不好。再次给了肌松药，上了框架拉钩，还是不行。

麻醉老师叹了口气：

肌松药加两次了，不行的话取个活检吧…

想关也得能关上才行啊！

突然同情李白兄了

黄鹤之飞尚不得过，

猿猱欲度愁攀援

……

扪参历井仰胁息，

以手扶膺坐长叹

……

蜀道之难难于上青天

嗟尔远道之人胡为乎来哉!

马到崖前收缰晚

船到江心补漏迟

冷静定下心来，按既定方针办……

　　冷静定下心来，按既定方针办……

左手 用纱布小心将肿瘤上扒，助手双手使进下拉切口，看到了胆囊。右手艰难分离周围粘连，透过只有两个人才能看到缝隙，勉强见到第一肝门。忍着发酸左手的颤抖，喘着粗气依次分出左外、左内和右前动脉。

　　毫不犹豫地结扎切断了左内动脉和右前动脉……

甩甩发酸的手，定神看看肿瘤似乎变暗了……

好象变软了，空间真的大一些了……

　　 处理供血动脉一个也不能少!

　　在门脉右后侧分离出来自SMA异位副肝右动脉(相当于右后A)，应是肿瘤最后一支供血A。

宜将剩勇追穷寇 ，当然得斩草除根，以绝后患。

　　肿瘤又小了一圈，空间又增大一些。

撸起袖子加油干，一条血路走到底。

小心在胆管后分离出右支门脉主干，结扎。

重要供应血管全部处理完毕。

　　肿瘤明显变软了

术野更好显露了

小心抬起肿瘤(怕破)

显出肝下腔静脉，分出肝右后下静脉，断了再说。

　　肿瘤虽不小，断面确不大。

不就是个右三肝，切面与左外叶差不多，就是多了个左尾叶切面。

利用肿瘤缩小的机会，分离第二肝门，分出肝中肝右静脉之间的间隙。由于肝右后下静脉已断，肝后腔静脉前隧道只有5到6cm长，胸科钳小心捅过腔静脉前无血管区，上了绕肝提拉带。

山重水复疑无路，柳暗花明又一村。

控制了重要管道，手术可控性大大提高，总算松了一口气。

为防止肿瘤挤压破裂，按术前计划，马上实施算前入路切肝。

麻醉老师突然喊停。

“这么大的肿瘤，先取点血再切吧”

经验老道，说的在理。

从手术台上下来一个医生去打墙壁电话预约取血。台上只剩我和一个规培医生了。

与多数医院不同， 术中取血必须要且只能是医生才能去血库取并且至少提前30-40分钟打电话预约。要是马上大出血，一时半会是拿不来救命血的（反过来，要是取了血不需要用，也不能退回血库去）。

墙壁电话传来了输血科美女声音：出血多少？现在患者血色素是多少？

取血医生们大都对“美女”印象都不好。比如是头一次取血，美女都会说“回去，找一个取过血的医生带着来”。很多进修老师在当地大小也是个主任，哪受过这种“蔑视”，常常发生不愉快。。。

取血老师本来就想快点回来上手术，就说：手术中出血很多，快点备血吧！

美女不高兴了：我问的不对吗？你们取那么多血，我就不能问问出血量，登记一下血色素吗？

我也很烦这个啰嗦的美女，压了压心中的不快，“血色素10克，开始切预计要出1000左右，取4个红细胞，4个血浆”

血终于取来了。

正准备要劈肝，麻醉科老大来了，看了看肿瘤：这么大的肿瘤，800血哪够，再去取800。。。

一会儿墙壁传来了美女的声音：现在血色素多少？超量用血要登记，还要登记主刀的姓名上报，并说明超量原因。。。

平常好脾气的我气不打一处来，暗自骂了好几遍口口口（此处略去三个字），对着话筒喊道：我是某某某，赶紧上报吧，拿不到血病人就撂台上了！

　　闲话少说。

电刀标记好切缘 ，缝好牵引线，开始阻断门静脉（保持左外动脉通畅）。为加快切肝速度，能上钛夹上钛夹，能上血管夹上血管夹。钳夹法逐步劈肝。不出所料，由于肝静脉回流受阻，出血较快。然肿瘤包膜完整，分界明显，沿着边界一阵夹剪扎缝，一阵烧压吸引。。。。

　　砥砺前行。

断了无数管道，终于快到尾叶了。

　　借助绕肝提拉带的止血和导向作用，看清左肝静脉后，紧贴根部切断并缝扎了肝中静脉。

　　看清左右肝管汇合处后，上夹后剪断右肝管和门静脉右支。 抬起肿瘤，处理右侧肝短静脉后，终于将右肝静脉分离出来了。白订舱切割闭合器伺候。

　肿瘤移除了

彻底止血。

空荡荡的。。。。

　　孤苦伶仃的左外叶无依无靠，关腹前将镰状韧带与前腹壁缝合固定。

左肝静脉要是扭转了估计二进宫的也救不了。

阻断门静脉30分钟，出血1200ml（还有几百毫升腹水，忘记统计量了），输了4个红细胞4个血浆

剩下的血退不回去，只好拿回监护室。

　　缺血后的瘤子还有8斤多。

　　包膜完整，未破裂。

找不到长尺子，台下美女只好给宜家做个广告。

　　换个角度看。

切面真还不大。

　　剖开看，又不太象脂肪。

长这么快，到底是什么呢？

等病理结果吧。

老大不放心，开完会赶了过来。

看了看瘤子，问问术中情况，拍了照片

帮助四生分析了术中的要点，大家都受益非浅。

没有老大撑腰，还不知道怎样呢。。。

　 老大有事先走了

一会儿又回来。

特意地嘱咐：

将这个手术报一个不良事件啊!

手术回去马上上报！

别拖到明天，

别忘了！

。。。

。。。

谢谢老大！！！

（此乃舍车保帅之举。如若先报一个不良事件而万一二进宫的话，就可以变成“预期二次手术”，不统计在“非预期二次手术”中。老大实际上是在保护我们）

运交华盖欲何求

未敢翻身已碰头

破帽遮颜过闹市

漏船载酒泛中流

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补记：

这是9月的一台手术，利用出差时间慢慢拼凑，断续写几天，扔了1个多月。前天患者回来复查，终于粗过一遍，也算回忆一下当时的过程。

患者术后恢复良好，术后9天出院。1月后复查情况良好，未见残余或复发。病理迟迟未出，最后出来了也看不太懂。揣着患者盼望的心情（能否结婚生子），黔驴技穷的我只能请这方面的专家想想办法吧。