第一临床医学院2017级研究生入院培训——病历首页书写与质量管理

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　　时光飞逝，眨眼间我们已经进入临床学习了一个星期，有不少收获，也伴随着一些困惑。为了提高医疗质量安全，规范住院病历书写，熟悉医院的质控部门以及运营部门的工作内容，9月14日下午，在闫老师的主持下，我们请到了山西医科大学第一医院医务处王彦处长给我们解疑答惑，举办了住院病历首页书写与质量管理主题讲座。

　　王处长首先向我们解释了医院的运营部门和质控部门的工作性质，前者是统计患者的平均住院日、平均花销以及安排合理的内部流程，后者是评价是否达到良好的治疗标准。质控部门需要利用疾病诊断相关分组（DRGs）方法来评估医院绩效。DRGs（Diagnosis Related Groups）是一种病人分类方案，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分为不同的诊断相关组，其分组意义在于控制费用、保证质量、提高管理水平。而病历首页的主要诊断是DRGs分组的重要依据，由此可见病历书写尤其是病历首页书写的重要性。

　　王老师从患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息尤其是主要诊断的选择等细节深入浅出地讲解了病历首页书写规范，让各位同学深刻体会到病历首页存在的必要性和重要性及自身在病历首页书写中存在的不足。

　　下午五时，本场讲座圆满结束。通过这次讲座，我们深刻认识到病历质量是医院医疗质量的基础与核心，是医师医疗水平、医院医疗质量和服务管理水平的体现。我们要在临床学习与工作中不断提高病历书写质量，保证病历内容的规范性、完整性、及时性，杜绝漏洞，保证医疗安全。