疑难手术病例分享：子宫下段后壁肌瘤经皮消融

黔南州人民医院超声科

近几天做了数个子宫肌瘤消融手术，其中这例比较特殊有些难度，特发来大家鉴赏，谭xx，35岁，子宫肌瘤剔除术后3年再次复发，有直肠及膀胱压迫症状，也去咨询过海夫治疗，因其肌瘤血供太丰富，治疗效果差，故没有选择。两次开腹手术对病人造成的阴影，让她坚决拒绝再次开腹手术。在当地医生的推荐下，从广东韶关慕名来我科就诊。

术前核磁共振检查，显示病灶明显，膀胱充盈状态下，压迫后方直肠

彩超检查，见多发子宫肌瘤（5个），最大一个位于子宫下段后壁，长径7.0cm，其他肌瘤较小，直径约1.0cm左右。

肌瘤血供非常丰富

三维血管成像，可见血供极其丰富

特殊性及难度：子宫呈轻度前倾位，子宫下段后壁肌瘤（浆膜下型），1、如果选择常规经皮穿刺消融路径，不能避开宫腔，禁忌；2、如果选择经阴道穿刺:①穿刺点在前穹窿，势必要穿过宫颈管，禁忌；②穿刺点在后穹窿，因穿刺方向与肌瘤方向呈约75度角，常规进针无法进入肌瘤内。也想过，术前将膀胱充盈，压迫子宫，使子宫肌瘤能在后穹窿进针方向上，但是这样一来，肌瘤就紧紧挤在后方直肠上了，如果消融，可能会损伤直肠，禁忌。

反复推敲后，决定还是经皮进针，盆腔注水后，再寻找路径，想办法把子宫掰成过度前屈位，希望经皮经后壁肌层进入深部的肌瘤内。

2017年9月7日上午，先做超声造影，显示肌瘤呈明显的快速高增强。在静脉全麻下开始手术，先盆腔注水1500ml，发现病人两次开腹手术后，肠粘连还是比较重的，还好只在宫底及前壁粘连，肌瘤部位没有粘连。但是子宫还是轻度前倾位，和术前考虑的一致。没办法，出绝招了。在有限的没粘连的夹缝中找到一处进针点，由下而上将18G活检针穿刺至宫底浆膜内，杠杆原理，硬是将子宫掰成过度前屈位。

哈哈，肌瘤成功暴露在安全路径上，肌瘤上方足够的盐水也保证了消融安全性，不损伤肠管。

哈哈，ok，由宫底后壁进针，微波双电极，四点消融。

术后超声造影显示病灶彻底灭活，并且，从术前的7.0cm缩小到4.6cm，富血供的组织消融脱水后，缩小明显。然后，又对另外两个小肌瘤进行了消融。

术毕，病人即刻清醒。感觉完美的打了一场攻坚战。当晚就下地走动，并饮食了。一起参与手术的陈主任开玩笑的说：”您做了这例后，没有不能消融的肌瘤了”。

对于子宫后壁的病灶，一直以来，经皮穿刺消融是个难点，因为前方有肠管、有前壁肌层和宫腔遮挡，靠近宫颈的更是难上加难，当我们探索出经阴道穿刺后，解决了很多以前常规经皮穿刺不能手术的病例，特别是平位及后位子宫的后壁病灶。但今天，经阴道穿刺也不能触及后，比难上加难还要难，没办法，另辟蹊径，没有穿刺路径，创造路径，用针具改变子宫倾角，进而完成穿刺。

在医院各级领导的支持、帮助下，我们的病房：介入医学科正式启用了。超声介入，超微创诊疗技术，用最小的创伤取得最佳的治疗效果。一根针解决问题。现我科主要开展：甲状腺及乳腺结节的消融治疗、全身各部位囊肿（如肝肾囊肿、卵巢囊肿、乳腺囊肿等）的硬化治疗、肝肾血管瘤及下肢浅静脉曲张的经皮穿刺硬化治疗、肝脏、肺、肾的良恶肿瘤消融、子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症的消融及未破裂型宫外孕穿刺杀胚治疗等超微创诊疗技术。门诊设在1号楼三楼超声介入办公室。有需要的病人欢迎随时来院就诊。