<h3>宝鸡市中心医院医学影像科病例分享</h3><div>女，29岁</div><div>•间断性胸闷气短心慌1年余，加重伴咳嗽4天；体重10天下降2公斤左右</div><div>•生化检查：</div><div> 癌胚抗原：1.5</div><div> 甲胎蛋白：5.16</div><div> 铁蛋白：50.58 </div> <h3>病例特点</h3><div>•年轻女性</div><div>•间断性胸闷、气短、心慌1年余，加重伴咳嗽4天，曾出现上腔静脉压迫综合征，病程中出现消瘦</div><div>•甲胎蛋白正常</div><div>•肿块主体位于前纵隔、跨区生长并向两侧浸润，形态不规则，肿块内部密度不均匀，增强可见多发斑片状囊变坏死区，其边缘较清楚，实性部分呈较为明显均匀强化，肿块有多结节融合成块征象，肿块右下部周围有大小不一的肿大淋巴结与肿块融合/孤立存在。</div><div>•肿块占位效应显著，大血管受压向后推移明显，同时呈莲蓬状包绕大血管，上腔静脉明显受侵蚀，气管支气管受压向后推移明显。</div><div>•右侧中量胸腔积液，右侧胸膜明显增厚，左侧少量胸腔积液；心包积液；右肺中叶受侵。</div><div>•两腋窝多发肿大淋巴结，两侧乳腺区多发大小不一的类圆形软组织肿块，以右侧为著，右第12肋水平背部皮下见一结节影</div> <h3>病理结果</h3><div>左锁骨上窝淋巴结组织: 小细胞恶性肿瘤，瘤细胞主要弥漫散在，部分簇状及团状排列，瘤细胞较一致，圆形或椭圆形，胞浆少，待后续免疫组化分型</div><div>•右乳包块组织穿刺:乳腺恶性肿瘤，瘤细胞弥漫分布， 体积中-大，核不规则型，核分裂多见，瘤组织内较多局部见较多胶原纤维，结合免疫组化结果，支持外周T细胞淋巴瘤。 </div> <h3> 前纵隔淋巴瘤CT表现</h3><div>· 1.肿块主体位于前纵隔，常直接累及血管前间隙，病灶常跨区生长，常累及前上中纵隔</div><div>· 2.可发现肿块周围有大小不等的淋巴结与肿块融合或孤立存在，部分患者还可见肺门、腋窝或颈部淋巴结增大</div><div>· 3.肿块多数较大，形态多不规则，边缘多分叶，密度不均匀，增强扫描可见囊变坏死区，囊变区边界较清楚，实性部分轻中度强化</div><div>· 4.前纵隔淋巴瘤治疗前钙化罕见</div><div>· 5.心脏和大血管显著向后方推压、移位,多数患者因胸部压迫症状而就诊，病灶发现时往往已巨大，心脏和大血管推压、移位非常明显</div><div>· 6.肿块周围脂肪间隙部分或全部消失，常侵蚀上腔静脉和左侧头臂静脉</div><div>· 7.常合并胸腔积液、心包积液，但少见胸膜和心包结节</div><div>· 8.侵犯邻近的胸壁造成骨质破坏，形成较大的软组织肿块</div> <h3>患者男，68岁，因"胸痛、咳嗽、憋喘伴发热10 d"于2014年12月22日入院。患者于10 d前无诱因出现左胸部隐痛，咳嗽、深呼吸时加重，咳少量白痰，伴憋喘，活动后加重，伴发热，无盗汗、咯血。既往糖尿病史1年。体检：体温37.6 ℃，血压120/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，浅表淋巴结未触及肿大。左下肺叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱，未闻及胸膜摩擦音。腹软，肝脾肋下未触及。无杵状指。辅助检查：血常规示白细胞为12.8×109/L、中性粒细胞为0.68、C反应蛋白为101.4 mg/L，ESR为73 mm/1 h，空腹血糖为7.7 mmol/L。血清铁蛋白为1563.86 μg/L(正常参考值：21.81～274.66 μg/L)、乳酸脱氢酶(LDH)为337 U/L(正常参考值：114～240 U/L)，β2－微球蛋白为2.47 mg/L。肝、肾及甲状腺功能正常，EB病毒抗体和HIV抗体阴性。血清肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)、可溶性细胞角蛋白19片段(CYFRA211)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)及甲胎蛋白未见异常。PPD试验(＋)。骨髓细胞学：粒、巨两系增生，红系增生减低。腹部彩超示肝右叶高回声区、胆囊壁厚毛糙并其内高回声(息肉不除外)。胸腹部、盆腔强化CT示左胸膜结节灶，胸膜间皮瘤？左侧胸腔积液，左肺部分实变；脂肪肝(图1，图2)。行胸腔穿刺抽取胸腔积液送检，胸腔积液常规示：外观呈橘红色、浑浊、有凝块，蛋白定性阳性，白细胞为1 050×109/L，单叶核90%，多叶核10%。胸腔积液LDH为1 030 U/L，腺苷脱氨酶(ADA)>200 U/L，乳糜试验阳性，CEA、CYFRA211正常，NSE为21.3 μg/L。胸腔积液涂片找抗酸杆菌及培养阴性，多次脱落细胞学查见淋巴细胞、间皮细胞，未见癌细胞。CT引导下经皮穿刺活检病理示恶性肿瘤，免疫组织化学检测诊断为非霍奇金淋巴瘤，倾向于非特异性外周T细胞淋巴瘤(图3、图4、图5、图6)。患者转肿瘤科行CHOP方案化疗3周期(环磷酰胺1 g d1，表柔比星60 mg d1，50 mg d2，长春新碱2 mg d1，泼尼松100 mg d1－5，21 d为1周期)。患者体温降至正常，仍有胸痛及喘憋，复查胸部CT示左胸膜不均匀增厚，双肺结节增多，增大，心包积液，胸椎、肋骨可见低密度区，转移不能排除。患者拒绝进一步化疗，于确诊后10.5个月死亡。</h3> <h3>红细胞和T淋巴细胞内ADA（腺苷脱氨酶）含量丰富，ADA增高提示存在细胞免疫反应，一般认为胸腔积液ADA>45 U/L诊断结核性胸膜炎的敏感度和特异度均较高。若胸腔积液ADA>250 U/L则高度提示脓胸或淋巴瘤。再根据临床症状排除脓胸，血清及胸腔积液LDH升高，结合影像就可以精准锁定淋巴瘤。<br></h3><div>而血清铁蛋白显著升高，提示淋巴瘤分期较晚，预后差；LDH、β2－微球蛋白、白介素2受体(IL－2R)升高提示预后不良；也有报道Ki－67高表达、EB病毒阳性、皮肤侵犯也是重要的预后不良因素。这样就圆满了。</div><div>剩下的就是希望科研团队通过这些指标变化，做针对性的技术突破，每个人前进一小步，整个团队就能提升一大步，然后医学技术水平就可以凭此，步步登高！</div>