热烈祝贺湘乡市人民医院顺利通过二甲复评！

王丹

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　　从湘潭卫计委传来喜讯，我院经审核及公示，成功通过了二甲医院复评！

　　8月24-25日，湘潭市卫计委组织了9人的专家评审队伍，对我院二级甲等综合医院建设进行了为期2天的现场评审。专家组分为行政管理、医疗安全管理、门急诊管理、医疗外科、医疗内科、院感、护理、药事、检验影像9个组，严格按照《湖南省二级综合医院评审标准考评办法》及《湘潭市医院评审实施方案》，深入各职能科室和临床一线，采取查阅资料、跟踪核实、现场勘查、访谈调查、考试考核、模拟演练等形式，对我院的医院管理、医疗质量、服务能力、药品采购、后勤保障及财务管理等方面进行了全面考核评估。

　　25日下午，湘潭市卫计委和湘乡市卫计局的领导出席了反馈会，并分别做出重要讲话，要求我院抓住此次评审契机、以评促建、提升内涵。随后，我院书记、院长陈湘平就医院标准化建设工作开展进行了表态发言。

　　我院不断创新管理模式，医疗质量逐年提高，专科建设逐年加强，医护人员素质得到提高，医患关系更加和谐，患者利益得到有效维护，财务管理更加规范。专家组希望我院巩固现阶段二甲医院创建成果，进一步加强医院创新管理、美化诊疗环境、优化服务流程、加强医院信息化建设，推动医院软硬件管理再上一个新台阶，为我县域内人民的健康提供医疗保障。全院上下坚持以评审为契机，不断提升技术水平，提高学习能力，为创建全国一流县域三级甲等综合医院而不懈努力。

以下是评审现场的图片

二甲终评汇报现场

领导进行访谈

医疗安全组专家访谈ICU主任、护士长

护理组专家查看资料

内科组专家跟随ICU床旁交接班

门急诊管理组专家查看科教科资料

院感组专家在血透室查看资料

行政管理组专家查阅资料

医疗外科组专家听取妇科病例讨论

药事组专家在肝胆外科访谈医生药物分级管理制度

检验影像组专家在输血科查看资料

专家参加神经外科晨会交班

专家在放射科跟踪核实危急值处理流程

专家在手术室查看物品

专家现场勘查灭火器合格证及巡查卡的登记

专家现场抽查保安使用灭火器

专家访谈分诊台护士

应急演练现场

　　我院始建于1947年，先后荣获"湖南省青年文明号""湖南省芙蓉标兵岗""湖南省文明单位""全国综合医院中医药工作示范单位""全国模范职工之家""全国百姓放心示范医院"等称号。2016年，省卫计委同意设置为三级综合医院，同年我院进入全国县域医院一百强。

　　医院占地70余亩，房屋建设面积10万余平方米，医院在岗职工1337人，有正高职称24人； 副高职称142人；中级职称350余人，博士生2人，硕士研究生63人；全院编制病床850张，实际开放床位1451张，设置临床、医技科室40余个，其中有湘潭市重点专科：心血管内科、呼吸内科、普外科（含肝胆外科）、泌尿外科、神经内科、中西医结合科等6个；湖南省县级医院重点建设专科6个：心血管内科、呼吸内科、普外科（含肝胆外科）、神经内科、妇产科（妇科、产科）、儿科（含新生儿科）。

　　近几年来，医院先后购置了64排128层GE螺旋CT、菲利浦1250MA血管造影机、3.0T西门子MRI、大型生化分析仪、直线加速器等先进设备，为临床工作的开展提供了坚实保障。

评审准备工作

一、全院动员，扎实推进迎评工作

1、健全组织，明确职责

2016年正式启动二级甲等综合医院复审工作，成立了以陈湘平院长为组长的等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。下设医院等级评审办公室，制定下发了等级医院评审工作实施方案和相关配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，任务分解到科、到人，明确分工，不留空白。 

2、宣传动员，分解条款

医院多次召开全院等级评审工作动员大会和推进会，进一步提高对医院等级评审的认识，统一思想，让全体员工积极主动地投入到评审工作中来。等级评审办根据医院实际情况将评审标准和实施细则的章节、条款逐条划分，逐项分解到各部门各科室，确定每个条款的牵头科室，并组织学习，理解评审要点、渗透评审内容、体会评审精神，把评审工作与医院日常工作有机结合起来。

分解条款，组织培训

与科主任、护士长签订责任状

召开二甲复评动员会

二甲复评工作推进会

二甲复评专题会议

3、强化培训，狠抓落实

加强"三基"的学习和培训。制定了"湘乡市人民医院三基考试实施方案"，先后组织了19次闭卷考试，参考人员达5000人（次），严格落实奖惩。医院组织编印了《医疗质量和安全核心制度汇编》、《医院等级评审应知应会手册》等相关书籍十余种，做到人手一册。培训分为院级和科级两个层次。对"心肺复苏"等急救技能，要求全院工作人员（医、技、护、行政后勤、安保、物业人员）人人培训到位、人人考核过关。针对医院消防薄弱环节，保卫科下科室进行有针对性的培训，极大提高了员工消防意识和技能。进一步完善各类突发事件和公共卫生事件应急预案，使员工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。职能部门也将各科室需掌握的内容制成PPT通过OA系统下发，据不完全统计，共计制作各种培训PPT达230余个内容，进行科内培训，做到任务到人，责任到人，措施到位，工作到位。定期和不定期督查，确保等级评审工作稳步推进。

建章立制

印发评审相关书籍

内容下发

14个资料盒，94个公共条款

33个牵头科室，共200多个培训PPT

24个建本

先后组织了19次"三基"理论考试

各科室组织的培训

抗菌药物合理使用培训

六步洗手法培训

心肺复苏培训、考核(医、技)

心肺复苏培训、考核(护理)

心肺复苏培训、考核(行政、后勤、保安、保洁)

气管插管培训、考核

医务人员防暴及消防培训

分科进行消防培训

26个模拟演练

急诊绿色通道演练

传染病处置流程演练

4、虚心学习，取长补短

为做好评审工作，医院组织科室主任、护士长、联络员等人员到浏阳市人民医院、湘潭市中心医院、湘潭市一医院、湘潭县人民医院等处参观学习，带着问题学，把宝贵经验带回来运用于本院的工作中。还多次邀请市中心医院专家来院授课指导，同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，查找不足，发现问题及时整改，做到在检查中学习，在学习中提高，促进医院评审工作的推进。

上级医院专家现场指导

去外院参观学习

听取意见，持续改进

二、以评促建，显著提升内涵品质

1、推进医院文化建设、加大院务公开力度。

在医院的发展历程中，始终秉承着"厚德、精医、奉献、创新"的医院精神，以"一切为了人民健康"为宗旨，抓管理、重质量、强内涵、促发展，医院有院徽、院旗、院歌；让医院文化植入员工的心中，通过组织各种有关文体活动，增强职工凝聚力，展示了医院社会形象，使医院干部职工保持良好的精神面貌。充分利用院内网络系统、院报、职工代表大会、周会等多种形式将医院的重大决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用等事项，向职工公开。让职工都参与到医院发展中来。

2016年度荣获上级表彰情况

加大院务公开力度

卡啦OK比赛

有奖征文活动

2、努力打造医联体，做好分级诊疗工作。

我院先后与棋梓、白田、虞塘、金石、山枣、金薮6家镇卫生院及东山社区、昆仑桥社区2家社区卫生服务中心协商，自愿组建"湘乡市人民医院医疗共同体"，合理配置医疗资源，优化资源结构，提高优质资源利用效率，建立科学有效的分级诊疗、双向转诊等分工协作机制，促进县乡两级联动发展，同步提高县乡两级医疗服务能力。

陈湘平书记院长作为嘉宾参加湖南省分级诊疗专业委员会

2017年7月我院承办省医院协会年会

"医共体"建设

志愿者服务活动

3、优化门诊流程、畅通投诉渠道。

积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，优化患者就医流程，目前已经应用的门诊预约方式有：电话预约、现场预约、诊间预约、网络预约、微信预约等。畅通患者投诉渠道，新建立了投诉接待室，在全院各醒目地方张贴投诉电话，在各类宣传资料上印有投诉电话，统一处理接待投诉，定期分析总结原因。

成立投诉办公室

4、强化医疗质量管理、认真落实核心制度。

医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。每年医院都与科主任签订责任状。每周进行一次业务院长查房，由原来固定安排改为随机抽签决定查2个科室，并将每周三定为"医院质量日"，对一周的质量安全工作进行反思，对下周质量安全工作进行部署。每月召开医疗质量分析会，通过多种方式了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，下发到各个科室，要求医务人员知晓率100％。

5、加强重点科室管理，做好院感工作。

医院按标准建设的消毒供应中心，实行了集中消毒供应。层流手术室和重症医学科，分别设有百级净化手术间和独立负压病房，并严格按照规范再造工作流程。大力强化手卫生管理，全院统一使用非手触式水笼头和抗菌洗手液。加强对医疗废物的管理，有效地预防了医院感染的发生。

手卫生管理

医疗废物分类

6、加强护理管理，提高护理质量。

多年来，医院高度重视护理工作，全面推行优质护理，对护理工作实施目标管理，建立健全了护理管理体系，实行护士岗位责任制和目标管理责任制，落实护理常规，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。建立了护理工作量化考核体系并注重持续改进，实行了护理人员分层次考核，每季度各科室评选"三星护士"和"最满意护士"，病人满意率不断提升。

护理人员培训

7、加强药事管理，推进临床合理用药。

建立了以院长为组长的药事管理与药物治疗学管理委员会，加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，执行《处方管理办法》，开展处方点评，优先合理使用基本药物，开展抗菌药物临床应用管理，抗菌药物品种控制在35种以内，举办了多期抗菌药物合理使用培训，并加强监督指导，医院抗菌药物各项指标均达标。按规定报告不良反应，全面落实质量管理与改进制度，提供用药咨询服务，促进临床合理用药。积极推广中医药适宜技术，提供具有中医特色的康复和健康指导服务。

8、推进信息化建设，提升后勤服务能力。

2015年医院加大投入，对基础硬件和软件进行了改造和升级。基础硬件已升级到位，46个系统模块全部上线完成，且运行稳定、正常。努力做好后勤保障和消防安全工作，水、电、汽、物资供应、餐饮等后勤工作安全、有序、到位，未发生1例安全责任事故，保障了医院工作顺利开展。

三、预评结束，根据问题逐一整改

7月13日-14日，湘潭市卫计委组织专家组对我院"二甲"复评工作进行了预评，指出了很多不足。评审办根据专家反馈意见进行了认真分析和梳理，形成了整改清单。预评结束后，立即召开医院领导班子专题会、二甲复评问题整改会，针对问题清单，医院领导与参会人员进行了认真讨论，并以文件形式落实了整改责任人和责任科室。

整改报告

领导班子集体办公、注重问题的落实

新增安全不良事件上报平台

四、自评汇报，提供资料，迎接终评

《考评办法》全书共计条款556条,我院未设立精神科、疼痛科住院病房未开放,涉及两科共计16个条款不参与评审,信息化和廉洁风险防控9条,1条可选条款不参评,故实际参与评审条款530条。

40条核心条款,自评为A级的18条,占45%;自评为B级的13条,B级及以上占77.5%;自评为C级的9条,C级及以上占100%。

自评为A级的195条,占36.79%;自评为B级的182条,B级及以上占71.13%;自评为C级的138条,C级及以上占97.17%;自评为D级的15条。

500多个条款分类分部门负责

各责任科室条款进度图（实时更新）

自评资料及检查资料

　评审成果，收效显著

2017年6月24日上午，湘乡市人民医院第一住院大楼和往常一样有许多人在那办理出院手续，约11:30分许，一名正在等候办理出院手续的30多岁的男子突然晕倒在地，旁人不知所措，正在值勤的医院安保人员肖刚伍立即上前施救，手触摸颈动脉无摶动，马上予以心脏按压，人工呼吸，要别人呼叫急诊科，时间一秒一秒的过去了，徏手心肺复苏抢救一刻也未停........闻讯赶来的急诊科医务人员到达现场继续救治。患者心跳恢复了，转急诊科了ICU进一步治疗。

这是一个真实的故事，第一目击者第一时间心肺复苏为挽救生命赢得了宝贵时间，急诊科医生、护士反应迅速，保卫科值班的欧阳宇、彭灿、周岿以及医院许多职工也投入了救援........后来了解情况的保卫科负责人感慨地说：若没有全员培训心肺复苏，安保人员的果断处置，后果难以想象。

医务人员和安保全力以赴的付出，挽救了一条生命。

　　通过我院1000多人团结努力，历时二年的二级甲等医院复审工作终于圆满落下帷幕。全体医务人员艰难前行，自我革新。大家奋斗的影子历历在目……

陈湘平书记、院长多次带队进行全院巡查

王钦副院长深夜查房、现场指导工作

曹伟副院长落实专家提出的整改意见

周崇伦副院长指导输血科工作

曹熙副院长带队查房、抽查六步洗手

肖志辉主席组织应急演练

为了信息化评审，烈日下暴晒的两位主任

深夜11点还在加班的工作人员

复评期间的朋友圈

灯火通明的办公楼

肩扛重担，更能脚踏实地

　　二甲复评虽然结束，但是医院的发展永远在路上，我们任重道远，不会停步。愿湘乡市人民医院的明天更加美好，大家不忘初心、牢记使命，继续前行，共创全国一流县域三级甲等综合医院！

为医消得人憔悴，衣带渐宽终不悔！