“刘某说”系列文章（第137期20170921）

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“刘某说”系列文章（第137期20170921）

内瘘失功二次经皮介入干预的结局及影响因素

王宇飞 审校：王沛 郑州大学第一附属医院血液净化中心

　　血透患者AVF/AVG失功后接受二次经皮介入干预的情况很常见，但是大多干预结局并未可知。来自麻省大学医学院血管与腔内血管外科的Kimberly T. Malka教授对此进行了观察研究，内容发表于2016年Journal of Vascular Surgery杂志。

研究方法：

1.选取该院数据库中2007-2013年间所有接受多次经皮介入干预的AVF/AVG患者，记录第2次经皮介入干预的相关资料。

2.首次介入干预、第2次介入干预以及此后的每一次介入干预指证均为：AVF/AVG透析使用功能不良或物理检查发现异常，且存在血管造影显示的显著血管狭窄（狭窄程度＞60％）。超声检查并非常规监测手段。

3.外科开放手术多适用于结扎侧枝、表浅化手术，对于溃疡形成及瘤样扩张优选外科手术。所有再次干预手术均提前进行血管造影，尽可能采取经皮介入方式。外科处理狭窄病变仅适用于经皮介入失败的情况。研究对象排除既往有内瘘外科手术干预的患者。

4.手术过程：多采用超声引导穿刺入路，血管造影了解病变情况，球囊扩张（顽固性病变支架置入）；闭塞病变采用t-PA药物溶栓及Angiojet装置机械取栓，后造影确认及处理潜在狭窄病变。

5.技术成功定义为AVF/AVG闭塞病变血流恢复，狭窄病变术后狭窄程度＜30％。内瘘通畅时间的相关计算从第2次经皮介入干预开始；Primary patency（初始通畅时间）定义为从第2次经皮介入干预到内瘘失功需接受第3次干预的时间；Primary assisted patency（初始辅助通畅时间）定义为从第2次经皮介入干预到内瘘此后经历多次干预狭窄后血栓形成的时间；Secondary patency（次级通畅时间）定义为第2次经皮介入干预后，发生内瘘血栓形成而接受再一次经皮介入干预，直到内瘘再一次失功的时间。

结果：

研究期间有91例患者进行了96例第2次经皮介入干预手术（AVF52，AVG44），中位随访时间2.5年（IQR，1.2-3.3年），技术成功率97％。

第2次经皮介入干预的患者资料（从第1次经皮介入干预到第2次经皮介入干预时间平均为179天）

病变部位资料（所有患者中54％病变位于静脉流出道，而AVG中43％的病变位于静脉吻合口）

手术相关资料（AVG血栓比例远高于AVF，53％ vs 17%）

第2次经皮介入干预后的各种通畅率生存分析

AVF预期次级通畅率优于AVG

AVF/AVG狭窄病变的预期初始通畅率优于闭塞病变

多元模型显示内瘘需要药物机械取栓是初始通畅率的独立危险因素（HR2.6，95％CI1.6-4.3），与AVF相比，AVG是次级通畅失败的独立危险因素（HR2.9，95％CI1.0-8.2）

刘某说: 经皮介入干预是血管通路维护重要的手段之一，手术即刻成功率高，但内瘘远期通畅率不甚理想也是我们必须面对的事实；该研究选取第二次经皮介入干预的相关资料为观察对象，研究结果再次印证了上述现实情况；仍需大规模前瞻性研究比较血管通路经皮介入干预与外科重建不同方式的远期预后、价效分析等，进一步探索最佳的血管通路维护方案。

参考文献：Malka Kimberly T,Flahive Julie,Csizinscky Alex et al. Results of repeated percutaneous interventions on failing arteriovenous fistulas and grafts and factors affecting outcomes.[J] .J. Vasc. Surg., 2016, 63(3): 772-7.

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