急诊科常用护理评估单

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评估

患者

体温

疼痛

记录

班班

风险

灌肠

入院

大便

入院填写评估单  

入院评估 营养风险 压疮评估单   自理能力

坠床跌倒 预防措施 体温单+事件 VTE 疼痛评分

体温单（T、P、R、BP、体重）DAR记录 健康宣教

诊疗计划

  出院填写评估单

出院评估 自理能力 体温单＋事件 VTE

DAR记录 出院宣教

体重：入院当天、每周第一天、手术当天、转入当天

体温：每天15:00常规体温  

手术当天：7:00 15:00 19:00

术后1、2、3天测7:00 15:00

发烧：体温单每4h测1次，正常后再连测3次(体温单物理降温应填写降温后的体温，系统会自动画降温符号⭕) 

※脉搏如果出现脉搏拙脉，应两人测量并体现在体温单上(如有危重患者护理记录单生命体征心率、脉搏均应体现)

※灌肠用"E"表示，未解填写"0"表示。大便失禁和假肛均用 " * "的符号，人工肛门"☆"。①0/E表示灌肠后无大便 ②1/E表示灌肠后大便1次 ③1，2/E表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。

※体温单三天未大便通知医生做相应的处理，比如给开塞露、灌肠等。

※使用辅助呼吸工具患者体温单呼吸应用"®"表示。

常用护理评估单

※新入院患者2h内完成所有评估与记录，入院行急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录。(患者出现病情变化，如：手术，病情恶化等随时评估；转入、自理能力、压疮、跌倒坠床等需要重新评估)

压疮评估单：总分23分

≤9分 极高危 2天评估一次

10~12分 高度风险 2天评估一次

13~14分 中度风险 一周评估2次

15~18分 低度风险 一周评估1次 (预防措施班班有)

患者跌倒/坠床风险评估：

(以下自动例入高风险：中深度镇静及手术后的、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差)

≤24分无风险

25~44分低风险 每周评估1次

≥45分高风险 每日白班评估 (预防措施班班有)

患者自理能力评估单：

新入院、转入、术后(当日、一日、两日、三日)、病情发生变化、出院前

重度依赖：≤40分

中度依赖：41～60分

轻度依赖：61～99分

无需依赖：100分

保护性约束评估记录单：

约束评估(认知紊乱、坠床风险、行为紊乱、确保治疗有效、停止评估、停止约束)

如有约束班班评估

营养风险筛查评估单：

如风险筛查答否，应每周重复评估一次; 如有一项答是，应进入最终筛查，每周评估一次及病情发生变化时评估。

疼痛评估：

(评分工具NRS、Wong-Baker、FLACC、CCPOT)

每天15：00对所有住院患者进行疼痛评估

疼痛≥5分 每4小时评估记录，直至＜5分

疼痛≥8分 每1小时评估记录，直至＜8分

(采取止痛治疗的患者，静脉注射或肌肉注射止痛药后30分钟内，口服止痛药或药理治疗后1h内进行镇痛效果和副作用的评估，并记录)直至疼痛强度＜5分

数字疼痛分级法(NRS):使用于意识清楚的成年患者的疼痛评估

Wong-Banker(面部表情量表)：使用于急性疼痛患者、老人、4岁以上小儿、文化程度较低患者的评估

FLACC量表：使用于3岁及以下、昏迷、无法表达的患者疼痛的评估

危重症患者评估工具(CCPOT):使用于急、危、重症患者的疼痛评估

VTE评估：

0～1分：DVT发生风险＜10%，低危； 每周评估1次(评估当日给予相应措施)

2分： DVT发生风险10%～20%，中危；至少每周评估2次(评估当日给予相应措施)

3～4分：DVT发生风险20%～40%，高危；每日评估(预防措施班班有)

≥5分：DVT发生风险40%～80%，极高危； 每日评估(预防措施班班有)

患者出现病情变化，如：手术，分娩，病情恶化等随时评估；出院时评估。

MEWS评分：

评分需记录到DAR，如有危重患者护理记录单应记录到护理措施

MEWS1～3分：24小时评估一次
MEWS4～5分：每30分钟～4小时
MEWS≥6分： 每30分钟～2小时

格拉斯哥昏迷评分(GCS)表：

(用于颅脑损伤、昏迷、意识障碍评估) 如有评估需班班评估

＜8分重度颅脑损伤

9～12分中度损伤

13～15分轻度损伤(15分以上属于正常状态)

＜8分昏迷

＜3分深昏迷(多提示脑死亡及预后极差)

七对：姓名、药名、ID号、用法、浓度、剂量、时间

输血：三查：血的有效期、血液质量、输血装置是否完好

七对：姓名、床号、ID号、血型血袋号、血液种类、血剂量、交叉配血试验结果