药酒之殇，土三七与肝小静脉闭塞症

胃肠外科医生王长友

　　三七是一味活血化瘀的良药，真正的三七可以用一句话来概括："铜皮铁骨狮子头菊花心"。土三七与三七虽一字之差，却能造成肝脏损伤。华北理工大学附属医院收治因喝土三七泡的药酒造成肝损伤的患者逐年增加，急性期死亡率较高。

　　土三七别名菊三七，又名三七草，为菊科一年多生的草本植物，也有散瘀、消肿止痛、清热解毒的功效。但土三七内含吡咯烷生物碱成分，可造成肝损伤，患者会出现肝大、右上腹痛、腹水和黄疸等症状，常常无法逆转，可发展为肝功能衰竭或顽固性腹水。因此，千万不要擅自服用土三七！

　　肝小静脉闭塞症（HVOD），又称窦状隙梗阻综合征，为肝循环的非血栓性梗阻，伴有小叶中心性窦状隙纤维化及常见肝小静脉的纤维化狭窄或者闭塞。临床出现肝脏肿大、右上腹疼痛、腹水等，半数以上患者可以康复，20%的患者死于肝衰竭，少数患者发展为肝硬化门脉高压。

【病因】

食入含有吡咯生物碱的植物（土三七）、草药或者茶制品是最常见的发病原因。其他因素可能有：①砷剂、汞等有毒物质；②干细胞移植患者术前大剂量化、放疗；③雌激素等。

【临床表现】

主要表现包括肝脏体积增大，体内液体潴留导致体重增加和高胆红素血症。发病前多数患者可有胃肠道、呼吸道和全身症状，急性期起病急骤，上腹疼痛、腹胀、肝脏迅速肿大、压痛、腹水可伴有食欲减退、恶心、呕吐等症状，黄疸，下肢水肿较少见，往往有肝功能异常。亚急性期的特点是持久性的肝脏肿大、反复出现腹水，慢性期以门脉高压为主要表现，与其他类型的肝硬化相同。

【诊断】

HVOD的诊断困难，临床上遇到有上述典型表现的患者应仔细地寻找有关的病因或诱因，因本病肝组织病理有特征性表现，故HVOD的诊断主要依赖于肝组织活检。

B超检查和其他影像学检查可以发现肝脏增大、腹水，排除胆管扩张和肝胆占位性改变，早期可能观察到肝静脉血流减少，晚期可见门静脉血流减慢或者血流方向改变，但据此不能做出此病的诊断。

其他有助于获得诊断的技术是经静脉肝脏活检，既可以获取肝脏组织，又可以测定肝静脉的压力梯度，肝静脉压力梯度超过10mmHg被认为具有特异性诊断价值。

【鉴别诊断】

最易与HOVD混淆的是布-加氏综合征（B-CS），以下几点有助于鉴别：①HOVD与服用土三七等植物或中药、接受放疗、化疗或免疫抑制药有关，而B-CS没有相应的病史。②B-CS的急性期虽也可有腹胀、肝区疼痛等症状，但很少有发热、呕吐和腹泻等伴随症状。急性期半数以上伴有下腔静脉高压综合征，如胸腹壁静脉怒张、下肢水肿、会阴部及下肢浅静脉曲张、足踝部溃疡形成等，而HOVD则无。③下腔静脉、肝静脉造影可明确B-CS时肝静脉和下腔静脉的阻塞部位、程度、范围和侧支循环形成情况等，HOVD则无阳性发现。④B超可发现B-CS时下腔静脉有无狭窄，闭塞、阻塞程度，有无血栓形成以及肝内侧支形成，而HOVD多仅显示肝大。⑤肝活检对B-CS和HOVD最有鉴别意义，B-CS时肝静脉内可有血栓形成，HOVD则无肝静脉血栓形成，病变主要累及中央静脉和小叶下静脉，且为水肿性狭窄或纤维性狭窄。急性HOVD还应与急性肝炎和急性重型肝炎相鉴别。

【治疗】

1.急性期

　　应及时停止接触、摄取和应用肝毒性物质。

（1）支持疗法

（2）抗凝祛聚：联合应用纤溶酶原激活剂和肝素治疗可以使大约30%的患者获益，但是对于已经出血、肾脏和肺功能衰竭的患者并不能获益。

（3）对症治疗：腹水量多且较顽固时，可出现腹腔间隔室综合征，进行腹水超滤净化后静脉回输。腹水时配合利尿药物使用。

（4）防治感染：对合并感染者应用广谱抗生素。

（5）间断吸氧：有条件者给予高压氧治疗，对重症患者更有裨益。它能促使消除循环系统中的低氧血症，减轻肝脏水肿，改善全身能量代谢过程，尤其是肝细胞线粒体的再生过程。

2.慢性期

慢性期的肝脏发生硬化，出现门静脉高压综合征，可选适宜的门-体分流术。对肝衰竭者可酌情行原位肝移植术。

【预后】

与病情严重程度有关系，轻度患者一般不需要特殊治疗可以自行恢复；中度患者需要一般和对症支持治疗，多数也能顺利康复；但是重度患者死亡率极高，往往死于肾脏和心肺功能的多器官衰竭。预后不良的因素包括转氨酶水平超过750U/L，肝静脉压力梯度较高，门静脉血栓形成，血肌酐超过正常值的2倍，血氧饱和度下降等。

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