帕立骨化醇or骨化三醇——“刘某说”系列文章(第125期20170812)

王沛

"刘某说"系列文章(第125期20170812)

血透患者使用帕立骨化醇或骨化三醇治疗的预后

郑州大学第一附属医院血液净化中心 王鑫

"刘某说"，

CKD-MBD是血液透析患者的主要并发症之一，与患者的死亡密切相关，维生素D制剂是其主要治疗药物之一。

帕立骨化醇在我国上市不久，只有少数患者应用过该药，相关用法和经验不足。本文显示了帕立骨化醇的临床优势，有助于我们深入理解帕立骨化醇的使用。

在治疗CKD-MBD时，应强调早期治疗。早期治疗可避免甲状旁腺增生和腺瘤形成，因此可以更小的药物剂量控制iPTH和血管钙化。

　　CKD-MBD与透析患者心血管死亡相关。维生素D制剂能有效抑制甲状旁腺激素分泌，因此是CKD-MBD的标准治疗。

然而，维生素D通常升高钙和磷水平，这可能加重血管疾病并加速死亡。

1998年，帕立骨化醇在美国被批准用于治疗慢性肾功能衰竭引起的甲状旁腺功能亢进。帕立骨化醇比骨化三醇抑制甲状旁腺激素更快。当使用合适剂量时，帕立骨化醇对血浆钙和磷的影响比骨化三醇小。

北美费森尤斯中心检查了67,399例使用帕立骨化醇或骨化三醇治疗的长期血透患者36个月的存活率，发表于2003的新英格兰杂志。虽然该文时代久远。但对于刚刚有条件使用帕立骨化醇的我们还是有重要参考价值。

●方法

初步研究人群包括所有在1999年1月1日或之后接受帕立骨化醇或骨化三醇以及只使用注射维生素D制剂治疗的患者，直到死亡。

在1999年1月1日之前接受过任何形式的注射维生素D的患者被排除在外。在研究期间转换制剂的人员，也检查了转换后的生存率。

●结果

 

基线特征

在1999年1月1日至2001年12月31日期间，在Fresenius机构透析的69,492例患者中开始注射维生素D治疗。

其中67,399例（97％）首先用帕立骨化醇或骨化三醇治疗，并作为主要研究人群（表1）。接受帕立骨化醇的患者比接受骨化三醇的患者更多的是黑色人种，使用动静脉瘘，及非糖尿病。接受帕立骨化醇的患者也具有较高的基线血清钙，磷和甲状旁腺激素水平。 

　　矫正后的生存率

在36个月的随访期间，两组之间的死亡率不同：在36个月的随访期间，各组之间的死亡率有所不同：接受帕立骨糖醇的患者中，共有3417人在19,031患者年的观察期间死亡（每个患者年0.180人），而在接受骨化三醇治疗的患者中,6805人在30,471个患者年期间死亡（每个患者年0.223人）,（相对风险为0.80; 95％置信区间，0.77〜0.84; P <0.001）。生存期差异在12个月内明显，并随时间持续增加（P <0.001）（图1A）。

在切换配方的亚组患者中，从骨化三醇转为帕立骨化醇的14,862例患者随访的两年生存率高于从帕立骨化醇转为骨化三醇的1621例患者（73％vs 64％，P = 0.04 ）（图1B）。由于数据不完整，从帕立骨化醇转为骨化三醇的患者数量少，因此未进行多变量分析。

　　接受骨化三醇和帕立骨化醇的患者的特定病因死亡率分别为：心血管疾病每患者年为0.128和0.106，感染为0.021和0.016，其他原因为0.075和0.057。

进一步矫正后，与帕立骨化醇治疗相关的生存优势为16％（95％置信区间，10％至21％)。

　　　　分层模型

根据钙，磷和甲状旁腺激素基线梯度的死亡危险比在各组之间不同（图3）。 每个模型中包括了治疗与梯队的相互作用九个协变量。在每个梯度内，帕立骨化醇组的死亡风险较低。最显着的是血清钙和甲状旁腺激素水平的死亡风险显着降低。

●结论

在注射维生素D治疗的67,399例血液透析患者的研究中，用帕立骨化醇治疗的患者比使用骨化三醇治疗的患者更有生存优势。并且这一优势似乎与基线钙，磷和甲状旁腺激素水平和其他潜在的混杂因素无关。在几个包括黑人种和糖尿病患者的亚组中也显示了帕立骨化醇的益处。此外，从骨化三醇转为帕立骨化醇的人似乎比从帕立骨化醇转为骨化三醇的患者具有更显着的生存优势。