CRRT剂量——"刘某说"系列文章(第123期20170810)

王沛

"刘某说"系列文章(第123期20170810)

高剂量与传统剂量的CVVHDF治疗脓毒症相关AKI患者的生存率和细胞因子清除的比较

郑州大学第一附属医院血液净化中心 原芳芳

"刘某说"，

AKI的死亡率仍居高不下，提高CRRT治疗AKI的成功率是临床研究的热点。其中一个假设是通过增加置换量，清除更多的炎症因子来改善AKI生存率。

本研究发现相对于传统剂量，高剂量CVVHDF确实可清除更多的炎症因子，但并不能降低AKI患者的死亡率。

本文与相似的研究一起终结的前几年极力提高CRRT剂量的观点。目前对CRRt比较公认的认识仍然是维持容量平衡和维持内环境稳定。

背景

AKI是一种常见的危重患者的并发症，目前AKI预后很差，且发病率和死亡率在不断增加。

脓毒症是常见的引发AKI的病因，尤其是ICU患者。

传统观点认为，脓毒症引发的AKI是由于急性肾小管坏死导致肾脏灌注减少而引发的感染性休克。然而，最近的调查显示，除了急性缺血性肾小管坏死因素的参与，促炎细胞因子和抗炎细胞因子（如TNF-a、IL-6、IL-8、il-10）通过血液循环中的炎症因子诱导细胞凋亡在脓毒症相关AKI的发生发展中也发挥了重要作用。

对于ICU患者而言，CRRT是一种重要的治疗模式。它的优势在于通过维持缓慢的血流动力学稳定下对患者进行连续超滤，并且通过对流和吸附作用来进行免疫调节、清除促炎细胞因子的媒介作用。

高剂量的CRRT可以更好的清除细胞因子，基于这一观点，大量的临床研究想要确认CRRT剂量的增加与患者生存率的提高是否存在必然联系。

本研究通过随机对照实验，旨在验证更高剂量的CRRT是否会通过炎症因子的清除来提高临床患者预后。

方法

研究入选年龄 20～80 岁患者，脓毒血症诊断按照美国重症医学学会标准，AKI 依据 RIFLE 标准。患者入选流程如下图（图1）

 

患者基本信息

平均年龄 62.1 岁，男性 65.1%。

胃肠道感染导致脓毒血症患者 47.6%。

平均 APACHE II 评分 28.7，SOFA 评分 14.2，机械通气比例 83.5%。

AKI 之前平均 SCr 1.2 mg/dL，平均 eGFR 73.7 mL/min/1.73m2，两组患者血中 IL-6、IL-8、IL-1b 和 IL-10 浓度无差异。

CVVHDF 平均使用时间：高剂量组为 6.2 天，传统剂量组为 5.4 天。第一个24小时内传统剂量组透析流量为 34.3 mL/kg/h，高剂量组透析流量为 75.1 mL/kg/h。

主要研究结果

图2 为两种剂量组的患者 28 天及 90 天生存率无明显差别

图3 为与传统剂量组相比，高剂量组患者透析输出端的血细胞因子 IL-6、IL-8、IL-1b 和 IL-10 明显降低。

图4 高剂量组患者透析 24 小时后血中 IL-6 和 IL-8 水平较基础水平降低较明显

讨论

在本实验中，高剂量的CVVHDF(80ml/kg/h)相比于传统剂量的CVVHDF（40ml/kg/h）能改善脓毒症患者体内炎症因子的清除，然而高剂量组的生存率并没有优于传统剂量组。

最近的一些临床实验提出了最佳CRRT剂量这一概念。Ronco的实验报道，将CRRT的剂量从25ml/kg/h增加至45ml/kg/h，患者的生存率并没有明显改善。更高剂量的CRRT可以更好的清除炎症因子，这一观点已被认可。本实验存在以下限制，如样本量较小，实验中CVVHDF治疗为前置换，且患者的起始CVVHDF的标准不一致。

结论

与传统剂量CRRT相比，高剂量CRRT可较多清除脓毒血症导致的AKI患者体内细胞因子，但是不能改善患者预后。CRRT的免疫调节作用不足以影响脓毒症患者的生存率