山东省千佛山医院复审快讯第三期

Emily

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迎评风采

病理科以三甲复审为契机，争做全省标杆

编者按：我院病理科以其严格的科学管理、高质量的内涵服务和高水平的诊断技术赢得了病患者和临床医生的信任，在省内外病理界以及医院中享有较好声誉，现为省病理质控中心挂靠单位。在此次复审中，病理科以高标准严格要求自己，争做全省标杆。

在迎接等级医院评审的过程中，病理科积极响应医院号召，在孙青主任的带领下，全力以赴投入迎评战斗中，作为全省病理质控中心，我们的目标不仅仅是完成任务，而是树立全省的标杆。

为全面推进复审工作，全科上下统一思想，将复审工作定为近期工作的重中之重，紧随全院步伐，要求科室全体人员分批次参加医院组织的各类复审知识系列培训；科室成立以科主任为第一责任人的三甲复审自查小组，认真学习和梳理各项评审细则，责任到人；每周三到周五，各条款负责人依次对其条款内相关规章制度等内容进行讲解培训，做到人人熟知；对比上次复审结果，制定本次复审目标；每人每周一次汇报个人负责相关复审工作进展，通过个人自评，科室自评达到预期目标；制作应知应会小册子，利用零碎时间学习备考；科室墙面制作复审专栏，张贴复审相关工作内容。

为三甲复审全面达标，病理科将严格要求，不断提高，努力开创病理工作的新局面，争取以优异的成绩通过三甲复审，并圆满完成年度综合目标管理的各项任务。（病理科 供稿）

ICU一区利用质量管理工具提高病案归档率

编者按：医院评审标准4.2.5.1中要求医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1-2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。学习质量管理工具也是医院从经验管理走向科学管理的重要一步。

7月21日，ICU一区在李涛主任带领下，利用质量管理方法、工具，针对科室现存病历归档问题，召开了“如何提高出院患者病历3日归档率”的质控会议。

本次质控会议共有包括医师、护士长共12人参加，李涛主任为主持人。大家利用头脑风暴法，就出院患者病历3日归档率不达标的原因畅所欲言，最终归纳出签字不及时、分工不明确、新加评分表、奖惩不及时、流程不畅通等共计十余项原因。随后，进行了要因分析，制定了责任到人、分工明确、奖惩分明的病案管理制度；制定日工作流程表，每日逐项查检；建立出院病历归档登记表等一系列整改措施，决定通过几周的实践，后续召开会议进行再次检查评价。

通过本次科室质控会，不仅学会了利用质量管理工具分析科室现存问题并制定整改措施，为今后的质量改进提供了有效的抓手，更为科室向更快更强发展奠定了坚实的基础。（ICU一区 供稿）

十九病区（眼一科）

践行PDCA循环理念，将质量管理落到实处

自复审动员大会以来，十九病区（眼一科）在李建新护士长的带领与督导下，全体护理人员快速高效地进入到迎评工作中。

在日常工作中，科室积极践行PDCA循环理念，由护士长制定学习内容和期望目标，重点是6项核心制度和65项应急预案，要求全体护理人员熟记并灵活应用；大家自觉学习，相互监督检查；护士长每晨小查，每周一次大查，不断总结，寻找不足，积累经验，汲取教训；根据实际工作提出改进措施，未解决的问题放到下一个循环，逐步达到目标，熟记相关制度，出色地完成护理任务。科室全员利用休息时间，开展各项应急培训和演练，提高全员应急能力。

繁重的复审工作，有我们一起努力。这既是上级领导给我们的任务，又是为医者为提升医术与医德所义不容辞的责任。（十九病区 供稿）

三十四病区（神经内二科）

创新学习方式，将制度铭记于心

为迎接三甲复审，响应医院的号召，三十四病区王霞代理护士长多次召开会议，传达复审工作的最新要求和精神。

每日晨会，护士长组织大家学习复审标准、各项制度、应急预案、应知应会。并将学习内容打印出签字，未参加人员自己学习后签字。

为更好的督促大家学习，自2017年7月20日，将学习方式改为提问式，每晨进行一项制度及5项应急预案的背诵学习，应知应会内容现场学习背诵，考核通过人员现场签字确认。

在对应急预案进行学习的同时，每周对应急预案进行演练，使大家明确自己在突发事件中的角色和任务。

总之，通过这次三甲复审工作，更增强了科室的凝聚力和向心力，也使我们的临床技能水平，工作热情焕然一新。我们将继续保持目前的信念与状态，刻苦学习、团结一致，用最好的我们迎接三甲复审。（三十四病区 供稿）

图片快讯

病理科每周一次的三甲复审工作进展汇报

ICU一区利用质量管理工具提高病案归档率

十九病区（眼一科）学习应知应会

三十四病区（神经内二科）积极组织复审相关知识学习及消防演练

特检科三甲复审应知应会自测考试进行中

手术室护士进行复审知识考试

六十二病区（肝胆外一科）组织火灾应急演练

妇二科闫主任每天早上带头学习三甲复审知识

工作部署

1. 8月11日（周四）将进行应知应会第二次抽考，考试范围为《医院评审公共知识手册》第一章、第二章、第三章前100题。人员名单将在考试当天上午采用系统随机抽取的形式确定。

2. 医院下一步将继续展示样板科室的质控会议，强化PDCA理念，规范科室质控会议。

评审知识

品管圈的十大步骤

步骤一：主题选定

主题是品管圈活动的灵魂，应遵循医院目标管理的方向、领导方针、上级的指示和要求来选定。

步骤二：拟定活动计划书

主题选定之后就要拟定活动计划，要预估整个活动所需的时间，规划进度，有了进度规划之后人员才能按照规划区执行操作，否则就会出现拖拉的现象。

步骤三：现状把握

在提出问题时，如果没有了解实际情况，也就无法决定目标值及达成期限。因此，做好现状把握和分析工作，在品管圈中亦是一个重要环节。

步骤四：目标设定

确定主题后，必须制定活动目标，根据医院或部门方针及计划，考量圈目前的水准，由全体圈员自主设定目标值，检讨目标达成的可能性，是否能力所及，是否有共同的方向，是否能在活动期限内完成。

步骤五：解析

在解析阶段中 ，我们将针对依照二八法则找出来的改善重点进行“解析”,一步一步反复思考，列举出所有激发问题的可能原因。包括：分析原因-找出要因-找出真因

步骤六：对策拟定

针对运用鱼骨图、系统图或关联图等解析工具圈选出来的“要因或真因”可用头脑风暴的方式寻求解决方案，也可参考文献、同行做法或研究结果寻求可行的解决之道。当然，现阶段已规定的执行工作不能当作对策。

步骤七：对策实施与检讨

运用PDCA循环来执行对策。

对各项改进结果应以数据的方式呈现，若效果不佳时进行检讨，对于找出的问题可视实际情况重复进行“解析”步骤，重新提出对策并实施，务求达到预定的成效。

步骤八：效果确认

对策全部实施一段时间后，对策之间会有相辅相成的作用。为了验证对策效果是短期的还是长期的，互相融合后有加成还是抵消的作用，因此在所有对策执行完毕且稳定改善后的一段时间后，需要进行总体对策的效果确认。

步骤九：标准化

标准化是在医院现况的基础上，将材料、设备、工作、服务等的说明、作业方法、业务手续，依据科学技术和实践经验，依据标准方式（规格、标准、规定）用书面表示（SOP、办法、程序书）。

步骤十：检讨与改进

品管圈活动结束后，需以品管圈十大活动步骤为基础，谈论活

动过程中进行到每个步骤时所发现的优点、缺点，并将优点缺点一一列出，并针对缺点明确今后努力方向。并整理成果报告书。

图1：品管圈的十大步骤

编辑：闫月光 陈昭君

审核：赵瑞萍

签发：任 勇

关于创办《医院复审快讯》的通知

各部门、科室：

为扎实推进复审工作，及时反映我院复审工作的最新动态、反馈检查结果、安排部署下一步工作任务，确保三级综合医院复审工作深入开展。经研究决定，复审办开通《医院复审快讯》专刊，现将有关事项通知如下：

一、投稿要求

1、注重时效、实事求是，及时、准确反映医院、科室的复审工作。

2、稿件内容提倡少而精。文字务求通顺、简练，建议500字左右。

3、稿件编写一律使用电子版报送，要求使用Word文档，如有照片，请附带说明。

二、投稿方式

1、电子邮箱：[e-mail]

2、直接报送复审办（U盘拷贝），地址：行政楼三楼质控中心，内线： 8926、8876。

三、奖励措施

凡投稿者，医院定期通报表扬。

四、联系人

闫月光（8926/18053107323）；陈昭君（8926/150989795268）

五、发放范围

院领导、各科室及相关人员（纸质版/电子版）。

欢迎全院广大干部职工，特别是各科室医院评审联络员踊跃投稿。

复审办