“刘某说”系列文章（第116期20170802）

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“刘某说”系列文章（第106期20170802）

自体动静脉内瘘成熟困难——腔内治疗来帮忙

王宇飞 审校：王沛 郑州大学第一附属医院血液净化中心

　　自体动静脉内瘘（AVF）成熟过程定义为从AVF制作到适合穿刺透析使用这段时期，其中发生的变化包括内瘘血流量提高、内径增大以及血管壁结构改变，一般成熟过程最长需要8周的时间。

AVF成熟失败可造成穿刺相关并发症（穿刺困难、内瘘血管损伤等）和/或流量不足，甚至内瘘永久丧失。如果8周内AVF仍未成熟，则要进一步检查明确诊断及时采取干预措施。

AVF成熟失败常见原因包括静脉、动脉或吻合口狭窄，不常见原因包括中心静脉阻塞及内瘘早期血栓形成。

腔内治疗：腔内治疗是挽留失功内瘘安全有效的方法，可采取经皮腔内血管成形术（PTA）处理血管狭窄部位，也可腔内栓塞（弹簧圈等）影响内瘘成熟的静脉分枝。有研究显示腔内治疗处理内瘘的成功率达75％-95％，一年后的初级通畅率和累积通畅率分别为30％-60％、75％-90％。

119例AVF成熟失败病例中血管狭窄部位的分布及发生率

流出道静脉狭窄：对于流出道静脉狭窄造成的AVF成熟失败，PTA应作为一线治疗方案，尤其是病变范围短的病例。外科手术静脉转位适用于静脉长段狭窄患者，支架置入仅仅适用于PTA后反复狭窄病例，而且要避开静脉分叉处和穿刺部位。覆膜支架近来被推荐应用于移植物内瘘静脉吻合口，由于它能降低再狭窄率，然而并无数据显示其在AVF的疗效。

A：前臂AVF流出道静脉局部狭窄导致的内瘘成熟失败；B：术后狭窄解除，血流量增大，术后4周开始透析使用

吻合口狭窄：吻合口狭窄引起的内瘘成熟失败常采取近心端静脉外科手术重建内瘘，而尽管PTA比外科手术再狭窄率高，它仍然可以是一种额外选择。尤其对于穿刺部位有限的患者，腔内治疗应作为首选。有荟萃分析表明，7个研究中有3个都发现进行PTA越早，术后内瘘初始通畅时间越短。

流入道动脉狭窄：老年、糖尿病及高血压患者更易出现动脉（肱动脉、桡动脉、尺动脉）狭窄，其主要治疗方式为PTA。流入道动脉狭窄的发生率各个学者有不同结果（5.1％-12.5％不等）。腔内治疗的穿刺入路可通过肱动脉或远心端桡动脉或静脉途径，甚至通过股动脉途径到达肱动脉。

A：流入道动脉局部狭窄（箭头处）引起的内瘘成熟失败患者； B：动脉内球囊扩张血管成形； C：狭窄解除，无并发症

中心静脉与头静脉弓狭窄：并非AVF成熟失败的主要原因，仅仅占内瘘成熟失败的一小部分比例。

侧枝静脉：侧枝静脉是AVF成熟失败的常见现象，有学者采用腔内弹簧圈栓塞来阻断侧枝静脉成功率高。然而单独侧枝静脉导致内瘘成熟失败并不常见，大多都存在近心端狭窄，造成远心端侧枝静脉发育扩张。因此是否处理打断侧枝静脉存在争议，需评估有无近心端静脉狭窄。

彩超引导下PTA：具有无辐射、不需造影剂、操作简单方便等优势。有学者采用直径8mm的球囊进行扩张辅助内瘘成熟，其结论为更为积极的处理可能对内瘘成熟有更显著的疗效，成功率达85％-99.5％。

刘某说：动静脉内瘘成熟失败是部分血液透析患者血管通路的难题，尤其是老年、糖尿病等基础血管条件差的患者。腔内治疗作为外科手术以外新的手段，对挽留成熟失败的内瘘有立竿见影的效果，在条件许可的中心可积极尝试。

参考文献：Kamper L, Haage P. Endovascular treatment to boost AV fistula maturation.[J]. Journal of Vascular Access, 2017, 18(Suppl. 1):15.

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