患者教育资料之“认识透析导管”

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"刘某说"系列文章（第114期20170731）

患者教育资料之"认识透析导管"

梁献慧，郑州大学一附院血液净化中心 审校；刘章锁

"刘某说"：由于肾脏病的隐匿性，导致许多病友一经诊断，就是尿毒症；一旦诊断，就需透析治疗。"猝不及防"间他们就被插上了导管，而此时，他们对于透析导管和长远透析通路计划几乎一无所知。他们"宝贝"着这根导管，却常常不得其法。他们不了解导管会为他们的将来埋下怎样的隐患，他们不理解上半月才插管，为何下半月又要拔管？面对医生严肃却极其简短的谈话，他们甚至一头雾水——"明明那些字我都听到，组合在一起却听不懂？"

今天，请和我们一起，了解透析导管。

引言

血液透析时，血液由身体引出，通过透析机完成净化，净化后的血液再回输体内。通常，血流速度在200ml/min以上。

　　血液引出身体的通道称为“血管通路”。最佳的血管通路为“动静脉内瘘”——通过外科手术将动静脉联通后形成的内在通路，常见部位为前臂。建立内瘘后，浅表静脉在动脉血流的冲击下直径增大（变粗，如下图），以满足透析穿刺所需的高血流速度。

　　这种方式听起来新奇，然而并不是什么新技术。内瘘的临床应用已经超过50年，迄今为止，还没有比它更安全、更有效的透析血管通路。

　　除内瘘外，导管也是一种可选择的透析用血管通路——经皮肤穿刺后，将导管末端送入靠近心脏的大直径静脉（中心静脉）。某些情况下，导管在皮下走形，经由一个“隧道”引出皮肤（俗称长期导管，见下图），这种设计的关键优势在于减少细菌感染。然而，无论何种设计，导管的血流感染率均远超内瘘数倍，长期管亦不能幸免。

　　一旦感染，细菌等病原体可随血流到达机体各处，包括骨骼、心脏和脑。即使感染经治疗后痊愈，透析患者也需经历较长时间的消瘦、乏力、食欲减退等，恢复缓慢。

　　导管的其他弊端还有很多——导管长时间留置可导致血管损伤，出现血管狭窄、血栓等。上述问题可导致导管流量不足，不能顺利透析。

何时选择导管置入？

如您需紧急透析，且无成熟内瘘可用，您的医生会为您置入导管。如您需维持透析治疗，应尽快建立内瘘通路，以拔除导管。

少部分患者血管条件差，不能建立内瘘。此时应优先考虑人工血管内瘘（又称移植物内瘘，如下图）。如果人工血管也无法建立，那么只能考虑使用隧道型导管了。最常见的置管部位为右侧颈内静脉。

最后强调，仅当别无他选时，方可考虑透析导管。

如何保护您的导管？

为避免导管感染，透析护士在接触导管时有一系列严格的规章要求需要遵守，包括严格的洗手、使用无菌手套甚至是防护衣。有条件时，护士在连接或断开导管时可由助手调整透析机。

出口防护

导管从皮肤引出的部位称为出口。出口愈合期间可配合使用外用抗菌乳膏、医用精油等（非适用所有患者，需在医生指导下进行）。

　　出口处应保持覆盖（医用敷料），勿直接暴露，并注意定期更换。如不慎污染或打湿，即时更换。

　　每次透析时应观察出口情况。

封管

每次透析后，护士会将药液注入导管，然后夹闭夹子，拧上外帽。这种药液就是“封管液”。它的常见成分为抗凝剂（防止血液在不透析时堵塞导管），多数中心采用肝素或枸橼酸溶液。

　　抗菌封管液可抑制细菌生长，预防感染。枸橼酸既能抗菌，也能抗凝 ，是一种不错的选择。其他抗菌封管液包括各类抗生素，封管时需和肝素混合使用。然而，长期、频繁抗生素封管可增加耐药性。因此，不推荐常规抗生素封管。

如何早期发现导管感染？

如果您的导管感染，您可能会出现发热、寒战。在导管出口处可见到脓液，局部皮肤发红。但很多时候，您可能并没有上述明显的症状或皮肤改变。

　　如果您的医生和护士怀疑您的导管感染，他们需要收集您的血样本进行细菌培养。样本采集要包括透析通路抽血，而非只是外周抽血。同时，应排除其他部位感染，如肺部感染、泌尿系感染、皮肤感染等。

　　如果已发生感染，您可能需接抗生素治疗。如果此时您的内瘘已经成熟，尽快移除导管。如您除导管外别无通路，您的医生会尽可能的挽救导管所在的通路——考虑在导丝引导下更换导管。

什么情况下需要拔管？

如果出现下述情况，需去除导管：

• 细菌感染或真菌感染，药物治疗效果不好；

• 出现重度感染、甚至脓毒症休克；

• 感染扩散，如侵犯心脏和骨；

• 出口溢脓，伴发热；

• 抗生素治疗3天，感染仍不能控制。

　　一般感染症状控制至少2天以上，方可考虑原位置置入新的导管。在此期间，如您仍需导管透析，可在其他血管内植入导管（如从颈静脉更换为股静脉）。

　　某些时候，由于无可用血管或者为挽救导管所在通路，您的医生会选择拔除感染导管，在导丝引导下经原血管更换导管。

　　如果上述途径均不可行，就只有静脉抗生素联合抗生素封管一条途径了。感染控制不佳者，需联合拔管。

　　导管感染的控制常需3周以上时间。如感染扩散，抗生素需延长至2月左右。

　　如果导管周围细菌定植，感染会一段时间后卷土重来。

　　所以，最佳的预防感染的办法就是——使用内瘘。

参考文献：http://web.era-edta.org/era-edta-for-patients. What should I know about central venous catheters?
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