直肠癌MRI入门口诀

孙凌宇

上次的"直肠癌入门秘籍"大受好评，我自己的美篇阅读量突破七千，丁香园转载的阅读量是一万一千，还有孙锋医生公众号的连载阅读量也有四千五百。深受鼓舞，这次献上"直肠癌MRl入门口诀"。

其实哪里有秘籍和口诀，老老实实学习才是王道。还好，通过下面一个单词“DISTANCE”，可以帮我们更快速更有逻辑性掌握直肠癌MRI要领。该文编译自2013年的一篇经典文章，我自己也听过北大人民医院的王屹教授、协和医院的薛华丹教授以此口诀讲解过直肠癌的MRI，特分享之。

口诀一：“DIS”--从肿瘤下缘到移行皮肤的距离

先明确以下几点：

1.肛缘是肛管末端由肛门皮肤和肛周皮肤之间形成的过渡区域。

2.肿瘤水平是从肿瘤隆起边缘的最末端到肛缘测量。

3.因为预后和手术治疗方式受肿瘤位置的影响，传统上直肠分为三段：

高位 - 肿瘤的最下缘距离肛缘超过10厘米。高位直肠前壁被腹膜返折覆盖，肿瘤腹膜穿孔的风险较高，应仔细的解剖以减少肿瘤播散。

腹膜返折附着点的高度可变，尤其是在女性，甚至可以低至距离肛缘5厘米。此部位肿瘤需仔细评估腹膜返折。

中位 - 肿瘤的最下缘距离肛缘5至10厘米。位于腹膜返折下方的直肠完全被直肠系膜包绕，适用于TME。手术切缘由直肠系膜筋膜形成， 是TME手术的解剖平面。

低位 - 肿瘤的最下缘距离肛缘小于5厘米。在这个水平上，直肠的直径逐渐变细。直肠系膜筋膜与残留的泌尿生殖隔相融合，是一个致密的筋膜带（男性的rectoprostatic筋膜，女性的直肠阴道间隔）。肛管直肠结合部被耻骨直肠韧带向前拉伸。

图1a：低位直肠癌患者的矢状T2加权图像

箭头显示肿瘤下缘距离肛缘<5cm。

测量必须以相对直线的方式进行，以便与硬性乙状结肠镜检查相符。

图1b：中位直肠癌患者的矢状T2加权图像

箭头显示肿瘤下缘距离肛缘5-10cm。

图1c：高位直肠癌患者的矢状T2加权图像

箭头显示肿瘤下缘距离肛缘>10cm。

口诀2："T"--T分期

MR成像中直肠癌的T分期很大程度上取决于肿瘤、粘膜下层、肌层和直肠系膜间T2信号强度的差异。

T1直肠癌局限于粘膜和粘膜下层

T2肿瘤侵袭了固有肌层

T3病变超过固有肌层。

T1和T2：

MR 无法区分肿瘤是局限于黏膜下层还是浸润至固有肌层，直肠内超声（US）能够更准确地区分 T1 和 T2。

T1～2 期肿瘤未穿透肠壁，预后较好，T1～2 期 MRI 上可见直肠肠壁完整的黑色边界。

图2a：远端直肠半圆形T2肿瘤，与外部肌层分界明显

T3

MRI 检测直肠周围组织浸润的敏感性为 82%，肿瘤侵犯或结缔组织增生反应均可表现为直肠周围浸润，为了避免分期不足，出现直肠周围浸润即作为 T3 期肿瘤。

图2b：T3直肠癌MRF-，肿瘤浸润直肠系膜，1-4点钟位置。

图2c：直肠周围浸润（左）；肿瘤局限于肠壁（右）

T3累及MRF

在T3肿瘤的描述中，报告应包括肿瘤边缘和MRF之间的最短距离。

MRF阳性导致局部复发的风险增加。

当肿瘤边缘和MRF之间的距离小于1mm时，MRF被认为是阳性。

图2d:T3直肠癌MRF+

T4a - 侵出腹膜反折

低直肠完全被直肠内筋膜覆盖。

在直肠中部，其后侧和外侧由直肠内筋膜覆盖，但在前侧由内脏腹膜覆盖。

内脏腹膜生长意味着扩散到腹膜腔。

在矢状T2加权图像上，腹膜反折可以描绘为连接膀胱与直肠前后方面的低信号细线。

图3a：轴向T2加权图像上，沿着内脏腹膜有肿瘤向内生长（箭头）。

图3b：在同一患者腹膜转移的这种矢状图上（箭头），在直肠内还有可疑的淋巴结。

T4b - 侵入周围器官

T4 期肿瘤侵犯周围结构，如盆壁、阴道、前列腺、膀胱或精囊，这类局部晚期患者需要进行长程放化疗和广泛切除。

图4a：在矢状T2W图像上，直肠和阴道后壁之间有脂肪平面的损失。在轴向图像上，看到肿瘤的相对低的信号强度延伸到阴道的后壁（箭头）。

以下5幅图例请连续观看：

图4b1-5：上面5幅图显示肿瘤的低信号强度延伸到阴道的后壁（箭头）。

图5：浸润到子宫后壁的肿瘤。

T3亚分期

基于英国MRC的MERCURRY研究所确立的标准，高分辨率MRI下按照原发肿瘤突破肠壁固有肌层后侵入直肠系膜内的垂直距离来区分，按1mm,1-5mm，6-15mm，>15mm将T3分为a、b、c、d四个亚组。

图6a：T3a<1mm

图6b：T3b:1-5mm

图6c:T3c:5-15mm

图6d：T3d:>15mm

而北美放射学会用的是T3abc亚分期，更为简洁：

图7：北美T3abc的定义

口诀3：“A”--肛门复合体 - 括约肌和直肠肌

肛管直肠结合部，直肠固有肌层变化：

环形肌变厚形成内括约肌。

外括约肌复合体由肛提肌最下部，耻骨直肠肌和外括约肌组成。

低位肛管中两个括约肌形成明显的括约肌间隙。

低直肠肿瘤与阳性切缘率较高，局部复发率高，存活率差相关。这主要是由于解剖学考虑以及直肠系膜在此水平下降的事实。

谢哈布等人提出了一种低直肠肿瘤T分期。这种分期是基于冠状和轴向T2加权图像。

对于低直肠肿瘤，可以根据肿瘤分期进行三种不同的手术方式

图9：手术方式：

黑色线：TME

绿色线：ISR

灰色线：ELAPE

口诀4：“N”--淋巴结分期

精确的淋巴结分期是重要的，因为转移淋巴结的数量影响预后。确定MRI图像上淋巴结受累传统上依赖于尺寸评估。然而反应性和转移性淋巴结之间的尺寸上存在相当大的重叠。此外，正常大小的淋巴结中常见微转移。因此不提倡用大小来评估淋巴结是否存在肿瘤。

基于形状，边界和信号强度的标准已经被证明是更可靠的。使用这些标准，与组织病理学评估相比MRI确定淋巴结受累的准确度为85％。然而阴性MRI成像不能排除淋巴结转移，因为成像技术不能确定淋巴结内的微转移。

以下是淋巴结分期诊断线索：

1.均匀的淋巴结小于10毫米，具有均匀的信号强度不可疑。

2.具有不规则边界和/或混合信号强度是可疑的。

3.存在一到三个可疑淋巴结是N1，存在四个或更多个是N2。

3.必须报告位于CRM 1毫米以内的任何淋巴结，因为它高度可疑CRM阳性。

4.记录任何可疑骨盆侧壁淋巴结的位置和大小，这将改变放射治疗靶区。其次，外科医生将需要进行扩大淋巴结切除术（髂内淋巴结清扫）。

图10：直肠区域淋巴结

图11：DWI有助于检测淋巴结

图12：矢状位T2W图像下，低直肠癌，在后侧的直肠内脂肪中具有多个淋巴结。有些淋巴结具有异质性，并且具有不规则的边界。

图13：直肠外淋巴结，可能是局部复发的原因，在标准TME这些淋巴结不被切除。

口诀5：“C”--环周切缘CRM

直肠系膜筋膜是包围直肠周围脂肪和直肠的低信号，代表TME切除术中的手术切除平面。在MR图像上，是进行TME手术患者的潜在CRM。CRM阳性是局部复发和预后差的一个重要的独立预后因素。

图14：CRM阳性的示意图（影像环周切缘的四个因素）

A：淋巴结

B：原发病灶

C：壁外浸润EMVI

D：肿瘤沉积

图15a：轴向T2加权图像报告CRM的距离

虚线描绘了直肠系膜筋膜，这是T3a肿瘤的CRM，预测CRM阴性。

图15b：轴向T2加权图像报告CRM的距离

T3a肿瘤远离直肠系膜筋膜（黑色箭头），但直肠系膜筋膜上的可疑淋巴结（白色箭头）提高了CRM阳性（CRM = 0 mm）的可能性。

图15c：轴向T2加权图像报告CRM的距离

T3d肿瘤局限于固有肌层内，肿瘤毗邻直肠系膜筋膜（箭头;肿瘤为T2）。侵犯边界似乎是左后方（白色箭头），肿瘤的CRM评估为5mm。但有两个混合信号强度淋巴结（黑色箭头）邻接直肠，导致CRM为0 mm。

图15d：轴向T2加权图像报告CRM的距离

T3c肿瘤，靠近腹膜的EMVI（白色箭头）和不规则信号强度淋巴结的T3c肿瘤，通过毗邻直肠系膜筋膜的淋巴结包膜（黑色箭头）肿瘤扩展（预测CRM = 0mm）。

口诀6：“E”--壁外血管侵犯EMVI

多达一半的结直肠癌病例发生EMVI，是局部复发、远处转移和较差OS的独立危险因素。EMVI是在直肠固有肌层以外直肠系膜的血管内存在恶性细胞。MR成像描绘的EMVI的严重程度与DFS相关。

EMVI的诊断线索：

1.根据定义，EMVI必须与至少T3类肿瘤有关。T1或T2不具有侵入外部血管的潜力。

2.只要肿瘤靠近血管，就应该考虑EMVI的可能性。

3.EMVI的迹象:

a.在血管结构内存在肿瘤信号强度

b.血管扩张

c.肿瘤扩张通过和超出血管壁，破坏血管边界。

4.最后，如果存在EMVI，必须考虑所涉及静脉是否威胁到直肠系膜筋膜（即它们是否在筋膜的1mm以内）

图16： EMVI的示意图

图17：EMVI

EMVI的诊断线索：

1.根据定义，EMVI必须与至少T3类肿瘤有关。T1或T2不具有侵入外部血管的潜力。

2.只要肿瘤靠近血管，就应该考虑EMVI的可能性。

3.EMVI的迹象:

a.在血管结构内存在肿瘤信号强度

b.血管扩张

c.肿瘤扩张通过和超出血管壁，破坏血管边界。

4.最后，如果存在EMVI，必须考虑所涉及静脉是否威胁到直肠系膜筋膜（即它们是否在筋膜的1mm以内）

为了更为准确的判断EMVI，根据肿瘤外形，肿瘤周围是否存在血管，受累血管管径、轮廓及信号的变化，MRI评估直肠癌EMVI的5级评分系统，并将评分为0-2定义为阴性，3和4的定义为EMVI阳性

MRI结构化报告：

学会这个口诀之后，就可以祭出2017ESMO直肠癌分层治疗大法：

好了，费了我10天功力的帖子终于编辑完毕，各位看官多提宝贵意见！