静脉输液治疗的安全管理与风险防范

急诊科

静脉输液是指一定量的无菌溶液或药液直接输入静脉内的方法。输液用量：中国8瓶/人均,发达国家3.33瓶/人均。


一、输液器材的发展
1、头皮针:留置时间：大约2—4h（1957年发明的）
2、留置针：留置时间：3—5天
3、中心静脉导管（CVC）：留置时间:2周
4、植入式中央静脉导管系统
5、输液港（VPA）:可长期留置或不确定。

其它:输液夹、精密输液器、微量注射泵、便携式输液泵

二、静脉炎的质量管理标准
1、静脉炎的发生应视为患者治疗的不良后果，为护理不良事件，应填写不良反应报告单。
2、静脉炎的衡量通常以美国INS（美国静脉输液护理学会）的标准为主。
3、建立防治静脉炎发生指南，对静脉炎的发生、程度、原因以及所采取的干预措施进行统计，并予以保留存档。
4、在发生静脉炎时，护士应具有对静脉炎的部位进行评估的能力，能采取统一的标准量表来判断静脉炎的程度和严重性，并决定是否需要治疗护理干预。
5、静脉炎发生后所采取的干预播手段、治疗和纠正措施及患者宣教等内容应记录于患者的病例中。
6、任何被评为2级或以上静脉炎发生后，应填写临床输液并发症监测报表，并按照静脉输液并发症监测上报流程报告有关部门。
7、根据国际标准，静脉炎发生率必须控制在5%范围之内。

三、静脉输液风险因素
环境因素
光线、灰尘、垃圾、液体瓶口消毒与否等等。
设备因素
治疗车封闭式与开放式。
药物因素
药物自身有危险致反应源。
人员因素
戴口罩、注意无菌技术。
患者因素
体质差、过敏体质、药品蓄积等。
职业因素
四、静脉输液并发症
（一）外渗、渗漏
临床表现：皮肤发白或半透明或水肿，伴有疼痛，皮肤紧绷，有渗出，（或）皮肤变色、有瘀伤、血肿胀等。
美国静脉输液护理学会（INS）

级别渗出：外渗临床表现
0：没有症状
1：皮肤发白，水肿范围最大处直径小于1英寸，皮肤发凉、伴有或不伴有疼痛。
2—3：皮肤发白，水肿范围最大处直径1-6英寸，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。
4：皮肤发白，半透明状，水肿范围大于6英寸，皮肤发凉，轻到中度疼痛，可能有麻木感。皮肤紧绷，有渗出。皮肤变色，有瘀伤，肿胀。可凹性水肿，循环障碍，中度到重度疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蚀性的液体渗出。
化疗药物外渗的临床表现

1、输液中有肿胀及急性烧灼痛。
2、外渗部位形成硬结，严重出现簇庖疹及水疱、溃疡或斑块，在溃疡或斑块下面可见组织坏死。
3、溃疡、斑块部位最终出现坚硬的黑色焦痂。
4、关节僵硬、活动受限。
化疗药物外渗后的处理原则

1、立即停止输入，尽量回抽。
2、更换输液器，输入生理盐水。局部封闭。
3、抬高患肢48小时，局部冷敷或冰敷（一般用硫酸镁湿敷）时间约为24小时。
4、局部封闭：常用药物有：生理盐水5-10ml、碳酸氢钠或硫代硫酸钠2ml、利多卡因2ml、地塞米松1ml局部封闭的方法：用20ml注射器从穿刺点下1-2cm处作扇形皮下注射。注射范围直径大于10cm。
5、有局部皮肤破溃时不要涂任何膏剂，应该采用无菌换药的方法处理，清理创面后也可以用高渗盐水纱布湿敷，上面覆盖凡士林纱布。如果有严重的局部组织损伤或坏死，可以请外科会诊，清创处理。

静脉外渗的处理

1、热敷：
较多学者报道，热敷可用于血管收缩剂、阳离子溶液、高渗液，如去甲肾上腺素、肾上腺素、阿拉明、氯化钙、葡萄糖酸钙、氯化钾、甘露醇、盐酸氨芥等。
2、冷敷：
冷敷可使局部血管收缩，减轻局部水肿和药物的扩散，从而减轻局部组织的损害，主要用于抗肿瘤药物。
3、药物湿敷：
临床上最常用硫酸镁进行各种药物外渗的湿敷。有临床试验报道:红花醇+654-2+黄连黄柏+3%硼酸+复方丹参治疗效果明显优于硫酸镁。
4、拮抗处理：
血管收缩药物（如去甲肾上腺素、多巴胺、阿拉明）外渗可采用酚妥拉明5-10mg溶于20ml生理盐水中作局部注射，高渗液用透明质酸酶等。
预防药物外渗的方法

1、用适量的液体稀释药液，避免浓度过高。
2、化疗前应该识别了解所输入药物的性质，对局部和静脉刺激程度。
3、正确评估所选择的静脉和穿刺的部位。
4、在输入药物前要抽回血来证明静脉是否通畅，由另外一名护士确认被穿刺的静脉是否正常，正常后方可注药。
5、给药过程中不断观察静脉情况，不断询问病人穿刺处有无疼痛和烧灼感，对于言障碍、意识欠清患者重点关注。
6、通过莫非氏滴管时不要给予压力。
7、对腋窝手术后上肢水肿的病人不选择患肢静脉给药。
8、有上腔静脉压迫综合症的病人应该选择下肢静脉。
9、先输入非刺激性和非发疱剂药物；如果都是刺激性和发疱剂药物，应该先输入稀释较少的药物。两种药物之间要给予生理盐水或葡萄糖液体。
10、让患者了解药物外渗的症状，主动参与早期观察，对预防药物外渗有积极作用。
（二）静脉炎
1、临床表现：
沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴畏寒发热等全身症状。
美国护理学会4级分级标准

0级：输液部位无红、肿、热、痛及不适感觉
1级：局部疼痛、红肿静脉无条索状改变，未触及硬结
2级：局部疼痛、红、肿，静脉条索状改变，未触及硬结
3级：局部疼痛、红肿，静脉条索改变，可触及硬结
2、预防：
（1）严格执行无菌技术操作原则，药物及注射用物均符合操作要求，严防输液微粒进入血管。
（2）严禁在瘫痪的肢体行静脉穿刺和补液，输液最好选用上肢静脉。输入刺激性较强的药物、氨基酸类或其他高渗药液时，应尽量选用粗血管，输注速度要慢。
（3）严格掌握药物配伍禁忌。
（4）对长期静脉输液者要有计划的更换注射部位。有留置针的患者，加强留置针留置期间的护理。
（5）加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部炎症的抗炎能力。
3、处理：
一旦发生静脉炎，立即停止在此部位输液，制动并抬高患肢。局部用50%硫酸镁湿热敷，每次20分钟以上，每日两次。或进行超短波理疗或用各种方法进行中药外敷，如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗。
（三）发热反应
1、临床表现：
在输液过程中出现发冷、寒战和发热。轻者38C左右，并伴有头痛、恶心、呕吐、心悸，重者高热、呼吸困难、烦燥不安、血压下降等。
2、预防：
（1）加强责任心，严格执行查对制度。认真检查药物及注射用物是否符合要求。
（2）严格执行无菌操作原则：安瓶割锯后消毒；加药注射器要严格执行一人一具，不得重复使用；输液操作规范，避免液体输入操作时污染等。
（3）加药时避免反复多次同一部位穿刺瓶塞。
（4）提高穿刺技术，尽量做到一针见血，穿刺成功后固定好，以避免反复穿刺静脉增加污染的危险。
（5）注意药物配伍禁忌。
3、处理：
（1）发热反应轻者，减慢输液速度，注意保暖。
（2）高热者给予物理降温，观察生命体征，按医嘱及时处理。
（3）对严重发热反应者应停止输液，予对症处理外，应保留输液器具和溶液备查。
（四）空气栓塞
1、临床表现：
患者突发性胸闷，胸骨后疼痛、眩晕，血压下降，随即呼吸困难，严重紫绀，病人有濒死感。
2、预防：
（1）检查输液装置连接是否完好，穿刺前彻底排气。
（2）输液过程中勤巡视，及时更换添加药物，输液完毕及时拨针，加压输液需专人守护。
3、处理：
（1）立即置患者于左侧卧位，并保持头低足高位。
（2）给予高流量氧气吸入。严密观察患者病情变化。
（五）急性肺水肿
1、临床表现：
患者突然出现呼吸困难、胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰或泡沫样血性痰。
2、预防：
（1）做好健康教育，根据不同人群、不同患者的病情调节好滴速，并且告知患者切勿随意调节。
（2）经常巡视患者，观察输液速度和患者反应感觉。
3、处理：
发生肺水肿时立即减慢或停止输液，在病情允许情况下使患者取端坐位，两腿下垂，给予高浓度氧气吸入（6-8L/min）,予20—30%的乙醇溶液湿化氧气，遵医嘱给予镇静、强心、利尿和平喘的药物，必要时进行四肢轮扎，减少回心血量。
（六）导管相关性静脉血栓形成
1、临床表现：
输液速度减慢或停止；发热或不舒服；无法冲洗导管；撤出导管时发现导管粗糙不平；胸痛；心动过速。
2、发生原因：
导管在血管弯曲处或关节处受压或扭曲，导管内有异物塞管腔。
3、处理：
拔掉导管，根据医嘱溶栓。