皮肤改变，尿毒症醒目却少为人知的特征（上）

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"刘某说"系列文章（第102期20170718）

皮肤改变，尿毒症醒目却少为人知的特征（上）

梁献慧，郑州大学一附院血液净化中心 审校：刘章锁

刘某说：尿毒症也是一种系统性病变，不仅仅有心、肺、脑等损伤，皮肤也是其重要累及部位。尿毒症皮肤损伤涉及多种机制，如生化、血管、神经、免疫、血液、内分泌和电解质容量平衡的紊乱/异常，从而呈现各自相异的、"独特"的皮肤改变形式。今天，我们一起来回顾那些"曾经看过、见过，却一再错过"的尿毒症患者皮肤病变。

首先需提醒大家的是，50%-100%的ESRD患者至少有以下1种皮肤损伤（图1）。

皮肤病变的性质：从良性到致死性不等。

*良性皮损包括瘙痒、皮肤干燥、色素沉着、对半甲和指甲Meurcki线等。

*相对预后较差的则有异位钙化、大疱样皮肤改变等。

皮肤改变与肾脏病的病程、严重度有关，有些时候可作为肾脏病进展的早期信号。换言之，皮肤损伤可出现于肾脏病的任一阶段，而唯有透析患者是皮肤改变的"爆发"群体。

多种原因促使皮肤损伤的发生，包括尿毒症毒素蓄积、容量过负荷、透析穿刺针损伤、免疫代谢紊乱、营养状态和药物副作用等。

瘙痒和皮肤干燥

临床表现

瘙痒是最常见的ESRD皮肤改变，约58-90%的透析患者曾出现瘙痒。

瘙痒可为局部性或全身性。

常见受累部位包括后背、肢体、前胸和面部。

瘙痒部位的皮肤可正常或呈现抓痕，也可表现为神经性皮炎、角丘疹和痒疹。还可继发于获得性穿通性皮肤病的同形性反应（Koebner征，指正常皮肤在抓挠损伤后出现与损伤皮肤一致的表现）。（图2）

发病机制

皮肤干燥是瘙痒的常见原因，60-90%的透析患者瘙痒与此相关。皮肤干燥常继发于尿毒症真皮损伤，如汗腺分泌受损继发汗腺萎缩、角质层水化障碍、皮脂腺萎缩和游离皮神经纤维末端分支异常等。

瘙痒的危险因素：

* 男性、老龄、透前高尿素氮、高β2微球蛋白水平、钙磷紊乱。

* 其他：继发性甲旁亢、维生素A过多症、缺铁性贫血、铝镁紊乱和组胺分泌增加、肥大细胞增多等。

瘙痒的可能机制：

* 阿片假说——阿片µ受体过表达是核心，刺激中枢阿片κ受体可阻断这一过程。临床上已成功使用阿片拮抗剂治疗尿毒症瘙痒。

* 免疫假说——高促炎因子如CRP和IL-6诱导系统性炎症，从而表现为皮肤瘙痒。

* 钙磷结晶在皮肤的沉积。

* 药物如ACEI和某些膜材质反应也是造成瘙痒的原因。

治疗

应个体化区分。

* 由皮肤干燥所致者，可使用保湿润滑乳。然而，皮肤保湿常常收效甚微。

* 局部瘙痒者，可使用外用糖皮质激素、盐酸普莫卡因和辣椒碱（0.025%）。其中辣椒碱可消耗C型感觉神经末梢的P物质，从而阻断阿片过表达引起的皮肤瘙痒。

* 系统瘙痒可考虑药物治疗。口服的包括活性炭、加巴喷丁和沙利度胺，上述药物可显著缓解瘙痒，但对治疗抵抗型瘙痒无效。

* 其他口服药物包括纳呋拉啡（Nalfurafine，一种阿片κ受体激动剂）、昂丹司琼（ondansetron，一种选择性血清素拮抗剂）和消胆胺（cholestyramine）。

* 纳曲酮片在瘙痒的短期治疗中效果很好。

* 紫外线B光疗对透析患者瘙痒十分有效。它可抑制表皮瘙痒源头的组胺释放，降低维生素A水平。潜在副作用为可能诱发皮肤癌。

* 此外，提高透析质量、补充EPO、改善营养状态均有助于改善透析缓和瘙痒。当然，肾移植也确定有效。

皮肤钙化

临床表现

可溶性钙盐在皮肤和皮下组织沉积，为转移性钙化的常见形式。

透析患者的发生率约为每年1%。

如图3所见，由于钙磷代谢异常，正常组织可见钙盐结晶性成，表现为正常皮肤上出现的质地偏硬的黄白色块状物，常以丘疹、斑块或大小不等的结节形式出现。

好发部位为围关节区和指尖。关节周围损伤通常无痛，而指尖损伤时疼痛明显。皮肤破溃时可见白色粉质物质。

病理检查可见均质蓝色物质（钙）在真皮和皮下填充，周围有异物巨细胞浸润和炎症反应。

发病机制

继发性甲旁亢是常见原因。

治疗

控制钙磷达标可逆转皮肤钙化。故而饮食限磷、磷结合剂是重要的治疗药物。

色素沉着

临床表现

CKD患者可出现多色的色素沉着，诸如苍白（8%）、淡黄（40%）和弥漫的着色过度（22%，常见于日晒部位，图4）。

图示：日晒区域的棕褐色色素沉着。

图示是襄城县人民医院一患者（孙漫红护士提供）

上诉皮肤改变是肾损伤的显著标志，在疾病早期即可出现。随肾脏病病程延长，色素沉着发生率增加。25%-70%的透析患者可出现色素沉着改变。

除色素沉着外，尿毒症患者亦可见到色素缺乏。

发病机制

弥漫性着色过度与在表皮和浅层真皮基部沉着的黑色素有关，根本原因在与β黑细胞刺激素不能经透析灭活。

* 随ESRD时间延长，黑色素沉积强度增加。

* 超过50%的长期透析患者合并着色过度。

黄色（蜡黄）改变与脂溶性色素聚集有关，如脂色素和胡萝卜素沉积于真皮和皮下组织内。

灰／褐色皮肤改变常见于含铁血黄素的沉积。

苍白常继发于贫血、EPO缺乏或铁／叶酸等造血原料缺乏。

治疗

经典治疗为血液透析滤过HDF，以更好的清除中分子物质如尿色素、类胡萝卜素和β黑细胞刺激素，从而缓解着色过度。

建议CKD患者使用防晒措施，包括墨镜、宽边帽、防晒衣等以避免色素沉积改变。

对半甲和Muehrcke线

临床表现

对半甲，又称Lindsay甲，报道CKD患者的发生率自16%-50.6%不等。约1/3的尿毒症患者和40%的透析患者有此改变（图6）。

需强调的是，氮质血症和指甲色泽改变的强度并无关联。

典型特征为甲板的变色，近端为白色（接近正常），远端呈淡红色或褐色，色泽不随压力大小或指甲生长改变。相对于趾甲，指甲更易受累。

乳白色白色横纹，又称Muehrcke线（图7），通常成双出现，如下图。不随指甲生长而改变，为可逆性的低铝血症的表现。

发病机制

对半甲的确切机制不明。通常推测与升高的β黑细胞刺激素有关。Lindsay则认为此种色泽改变与甲床静脉回流不佳有关。

治疗

成功的肾移植后有报道对半甲好转，但并非全部肾移植患者。改善透析则对对半甲治疗无效。

未完待续，接下篇——钙化防御、获得性穿通性皮肤病、大庖型皮肤病和钆诱导的肾源性系统性纤维化。

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参考文献：
Dermatologic Manifestations in End-stage Renal Disease. IJKD 2015;9:339-53