尿毒症小常识之——突然“发生”还是突然“发现”

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"刘某说"系列文章（第74期20170620）

尿毒症小常识之——突然"发生"还是突然"发现"

刘志红，刘章锁及中华医学会肾脏病学分会肾脏病科普丛书《正确看待尿毒症》编委

刘某说：

这是一个追求健康的时代，这是一个顾不上健康的时代；

这是一套普通的科普，这是一套不普通的科普；

这是为患病的人写的，这是为未病的人写的。

。。。。。。

假如我们能了解肾，了解肾脏病，那么就可以改变一些东西，从而使事物朝着有利于我们健康的方向发展。

　　本周，肾科刘医生一连接诊了两位患者。一位是40多岁的公司经理张先生，近半年来感到乏力，以为工作太累所致。可休息一段时间后无明显好转，甚至出现双下肢水肿，爬楼后心慌、气喘，不得已到医院就诊。经检查，他的血肌酐值接近900微摩/ 升! 另一位是60多岁的李大妈，近 2个月来恶心、呕吐、食欲差，以为是胃炎，服用一些"保胃药"后未见效。子女带她到消化科就诊，做了胃镜，诊断为" 浅表性胃炎"，继续以" 保胃药"治疗 1 个月，仍然无好转。今天消化科复诊，查血肌酐值接近800微摩/ 升，转至肾科就诊。两位患者都被诊断为"尿毒症"！两位患者及其家人很受打击，百思不得其解：好好的怎么就突然得了" 尿毒症"?

尿毒症：慢性肾脏病第5期

尿毒症，即慢性肾衰竭终末期，是各种慢性肾脏病进行性发展，造成肾结构损害和纤维化，肾功能进行性下降而引起的一系列临床症状的综合征。在慢性肾衰竭发生早期，由于肾功能代偿，机体内毒素潴留较少，患者可以无明显临床症状，因此也不容易被发现。当肾损害达到一定程度，肾功能无法代偿时，机体内毒素潴留，同时水电解质和酸碱平衡紊乱，便会引起轻重不等的一系列症状，如乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐、面色苍白、抽筋、体力下降、气短、水肿、夜尿增多或尿量减少等。严重者还会出现精神症状，患者烦躁、睡眠差、胡言乱语、嗜睡，甚至昏迷，个别患者还可能心搏骤停。

　　根据美国国家肾脏病基金会( NKF) 1999 年制定的 K / DOQI 指南( Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，肾脏病生存质量指导) ，尿毒症为慢性肾脏病第 5 期（CKD 5 期），此时患者肾小球滤过率( GFR) 小于 15 毫升/ 分或已经透析治疗。

尿毒症：多器官系统功能失调

肾就像是 24 小时工作的"清洗工厂"，是人体的主要排泄器官。 它不停地滤洗血液，排出身体里的废物和多余的水分，形成尿液。此外，肾还可以产生多种生物活性物质，参与调控血压和水盐代谢、刺激骨髓制造红细胞等。正是因为肾具有这些重要作用，一旦肾无法正常工作，不能把身体里的废物和多余的水分排出去，这些代谢废物无处可去，就会在身体里蓄积起来，严重危害健康。当慢性肾脏病发展到尿毒阶段时，可出现胃肠道功能紊乱、营养不良、贫血、动脉硬化、心力衰竭、肾性骨病、皮肤瘙痒、水电解质和酸碱平衡紊乱、尿毒症脑病等，其中心血管并发症的发生率及死亡率远远高于一般人群。

　　尿毒症时这些脏器功能障碍的临床表现几乎可同时出现，也可能以某一脏器功能受损为突出表现，如许多患者主要表现为恶心、呕吐, 误以为"胃炎"而到消化科就诊，有些主要表现为皮肤瘙痒而到皮肤科就诊，有些仅感觉乏力误认为贫血而补血治疗, 从而耽误了尿毒症的诊治。

因此，我们必须了解尿毒症的临床表现既有多样性，又具有非特异性的特点，当出现上述某一症状，且处理后无明显好转时，要及时去肾科就诊，明确有无肾衰竭。

尿毒症：隐蔽的杀手

人体有两个肾，每个肾约有 100 万个肾单位。肾单位是肾产生尿的基本结构和功能单位。正常情况下，这 100 万个肾单位也" 排班"，大家轮流工作、休息，一半的肾单位上岗工作即可维持人体的基本需要。如果由于某些疾病，部分肾单位受损，其余部分则会加班加点地工作，从而保证人体的需要。当残余的肾单位减少到 20%左右时，患者仍然可能没有不适感觉。

此外，肾是由内脏神经支配的，而且神经主要分布在肾的包膜上，因为不是躯体神经所支配，所以疼痛的感觉不敏锐。只有当病变从局部向外周发展侵犯到肾包膜时，才会有疼痛的感觉。所以，疾病在侵入肾时人体并没有什么感觉，肾自己在悄悄地与疾病做斗争，强忍着不发出痛苦的" 呻吟"声。由于没有疼痛，往往使人们麻痹大意，以为不痛就不会有什么大病。肾在不知不觉中逐渐发生纤维化，直到病变由肾局部累及大部分肾时，或导致肾的功能出现障碍，表现出水中毒、氮质血症等肾功能不全时，人们这才意识到肾有病了。

需要特别指出的是，由于患者的肾受损是个缓慢的过程，部分患者也能逐渐适应这种改变而没有明显不适的感觉，仅仅有乏力、体力下降、食欲下降等表现。但是，尿毒症所致的心、脑、血管、骨髓等许多器官的损害都在逐渐加重、无声无息地发展，等到临床出现明显不适时，可能已经造成脏器功能不可逆的损害。 因此,我们要高度重视尿毒症这个隐蔽的无声杀手。

综上所述，部分尿毒症患者常常没有明显的感觉，容易忽视。加上一些肾脏病进展缓慢，患者逐渐耐受了，导致很多患者直到尿毒症期， 出现了并发症以后，才到医院诊治，发现患有尿毒症。还有一些尿毒症患者的症状以肾外表现为主，有的像张先生一样，表现为乏力，常被误认为是劳累所致；有的像李大妈一样，以食欲缺乏、恶心、呕吐为表现，易被当作胃肠道疾病来治疗。上述肾外表现往往容易掩盖肾本身的病变，导致患者选错科、看错病，以致治标不治本，延误了宝贵的治疗时机。 因此，对于疑似肾脏病，特别是糖尿病、高血压、冠心病等慢性肾脏病的高危人群定期进行体检，进行尿常规、血常规、肾功能、电解质及肾B 超的检查，有助于发现尿毒症。

总之，尿毒症不是突然" 发生"的，而是突然" 发现" 的。多留意尿毒症的"蛛丝马迹"，早期发现、早期治疗肾疾病，是防治尿毒症的关键。

全文引自刘志红院士主编、刘章锁教授执行主编、全国各地教授共同执笔所著的中华医学会肾脏病分会科普系列丛书，请引用或转载时注明出处！