肝脏巨大血管瘤行右三肝切除术

孟翔飞

这是一个肝脏巨大血管瘤的病例。

对于肝血管瘤（hepatic hemanginoma），言其大，早已不足为奇。几十年来，肝胆外科的先辈高手们，从腹腔的方寸之地中，切除过一个又一个巨大的血管瘤，最大者，重量三十斤有余，堪称震古烁今。

而言其险，却是永无止境的一个话题。虽然都是巨大血管瘤，但有些生长的部位远离要害，切除较为容易。而有些血管瘤，虽然体积不是最大，但跟肝脏的各个要害管道纠缠不清，纵是旷世高手上阵，也不敢轻敌。

言其险，另有一层含义。肝血管瘤的患者，甚少出现严重症状，手术指征向来颇有争议。面对极高风险的肝脏巨大血管瘤，若患者症状轻微，就会有人积极，有人保守，互相无法说服。刀光一闪，若病患血流成河，命丧黄泉，那救人的刀怎堪背负杀人的千载骂名。

此处呈现近期经历的一个病例，则正是上述困难的情况。写在此处，愿闻各路高手精彩评说......

患者33岁，男性，平素体健。发现肝血管瘤多年，给予观察，血管瘤逐渐增大，并出现轻度腹胀症状，余无异常，查体无阳性体征，术前实验室检查无异常，ICG试验R15 2.4%。

首先浏览一下患者的CT，可见右肝巨大海绵状血管瘤，左肝实质内亦有散在的小血管瘤样病变。若血管瘤不累及或贴近重要的脉管结构，或血管可得到轻易的控制，则手术不会有太大风险。但是，仔细观看影像，可见几个特点：1、肿瘤大部位于右肝和尾状叶，向前推挤第一肝门，右侧门静脉分支在肝内的部分不可辨认；2、左肝静脉紧贴肿瘤左侧缘，中肝静脉和右肝静脉可于影像上全程追踪到，但RHV和MHV均包裹于血管瘤之内，无法分离保留；3、下腔静脉肝后段推挤明显，近第二肝门处下腔静脉不可辨认。

为了评估肿瘤的可切除性和风险，我们需要先进的影像学技术。首先是对患者进行了CTA检查，利用MIP技术观察动脉，可见肿瘤的血供特点：LHA来源于LGA。

RHA是肿瘤的主要供血动脉，来源于SMA，这是对手术的一大利好。开腹后可较容易地控制阻断RHA，肿瘤失去血供后就会缩小，降低手术难度。

这张图上显示的是来源于肝固有动脉的血供，有MHA供应瘤体，也有一只细小的动脉供应左肝。因此术中也要将MHA离断，尽量保留这支供应左肝的动脉。

这张图上，可见到左膈下动脉参与肿瘤供血。对于肝脏巨大肿瘤，无论是血管瘤还是肝癌，膈动脉的供血是常见的，如果忽视了，也可能受到惩罚。

PV的主干和右支，RPV进入肿瘤后显示就很不满意了。

MHV和LHV，RHV显示不清楚。MHV全程都在肿瘤内部，分离保留几乎是不可能的了。

矢状位的MIP图像，下腔静脉下段可见，靠近第二肝门的地方看不清楚。

血管分析后，祭出这些年在学术会议上炒得很热的3D重建技术。这样高难度的病例，计算机对图像的分割是很差的，血管和肿瘤的分割主要靠手工。但是在3Dmodel上，可以进行虚拟手术，计算肝体积。

根据前述的分析，右三肝切除术是一个合理的手术方式。体积计算：肝实质体积（不含肿瘤）：2045ml，肝血管瘤 3095ml，进行右三肝切除后FLR：501ml。患者无肝炎、酒精肝等肝病背景，这个肝脏体积足够了。

对于风险巨大的良性病手术，手术的决心是很难下的。医生在反复思考评估，患者也在反复思考揣摩。反复的沟通，集体的讨论，最终患者决定接受手术，手术团队也下定了决心。并不是患者要做我们就做，而是这个血管瘤本身已经把肝脏血管弄得一团糟，如果进一步增大，可能常规手术就没有机会了。

当然，患者在来我们这里求医之前，也辗转了多家医院，都被拒绝手术。而这个活儿，我们接了。

患者已经做好了向死而生的准备，手术团队更加不能懈怠。手术准备了两套预案：1、常规的右三肝切除术；2、若术中出血超出控制，或进行中对脉管结构尤其是肝静脉的分离碰到很大困难，则行离体肝切除术。术前组织了多学科会诊，备足血制品，邀请了顶尖的麻醉医生。箭在弦上，引而未发，一切都等着那一刻的到来。

终于开始了！巨大的切口，巨大的肿瘤。

第一肝门的解剖顺利完成。导尿管悬吊胆管，解剖出RHA，RPV和MHA，分别悬吊。

切完了！各位看官肯定失望了！这中间，没有图像记录了！

在一片空白之后，8000ml的出血的代价之下，在体右三肝切除术顺利完成了。一直在浴血奋战，所以没有机会拍照记录。没关系，电影看不成，评书可以听。欲知术中详情，且看下文分解。

顺利解剖第一肝门之后，经历了一下几个步骤：

1、结扎了RHA,MHA和RPV，肿瘤缩小；

2、游离肝脏，翻起并游离右肝，解剖下腔静脉前方，逐支离断肝短血管，一切似乎都很顺利；

3、分离到下腔静脉近第二肝门处，血管瘤果然与下腔静脉前壁关系很紧密，分离困难。分离很容易就进入瘤体内，开始出血。在此处，撕裂了一支较粗的肝短静脉，以扁钳部分阻断下腔静脉后修补。血管瘤的创面大量渗血，以止血神器射频止血刀（AQM）烧灼，逐渐搞定。在此处，出血量达到了4000ml左右。

4、尾状叶全部都是血管瘤，并且左侧尾叶自下腔静脉后方包裹至右侧，这样就不能从左侧入路解剖腔静脉前方了。没办法，从右侧强行推进，分离出RHV根部，以Stappler闭合切断后，继续翻肝。将下腔静脉拉向右侧，360度游离下腔静脉，分离悬吊LHV和MHV的主干。

5、断肝。因为是正常肝实质，断肝较为容易。但到了LHV与肿瘤紧贴的部分，又有大量出血，幸好LHV与肿瘤有间隙，快速剥离肿瘤，闭合切断MHV后，移除标本。

6、止血。移除标本后，止血就好说了，不过是修补了几个肝静脉上的小孔就基本搞定了。

看着皱缩的血管瘤，而今服服帖帖地趴在盆子里，谁想到刚才的惊心动魄，九死一生啊！最后关腹前，我们又进行了细节的处理：巨大的血管瘤切除后，右侧体腔比较空，尾状叶也移除了，因此要小心LHV不要扭转了，这会导致致命性的并发症。最后手术医生将镰状韧带缝在了腹壁上，固定了肝脏。

术后第三天，复查超声，肝静脉血流通畅，残肝各血管都非常好。患者恢复顺利，术后9天顺利出院了。

在我院的手术历史上，因为肝血管瘤手术，患者die on table的至少有2例。如果出现这样的情况，对患者、家属和医生都会造成巨大的创伤。这也是很多同道对风险很高的肝脏巨大血管瘤手术持保守态度的原因之一。

通过这次手术，我们有以下几点感受：

1、对于手术指征明确，风险巨大的手术，与患者本人和家属良好充分的沟通是实施手术的基础条件。必须实施充分的手术理由说明和风险告知，反复确认，这样才能给手术的进行打下一个良好的基础，也让患方有充分的心理准备；

2、高水平的麻醉团队是高难度肝脏手术成功的基础。此次手术中，我院麻醉科派出的麻醉责任医生是具有多年肝移植麻醉手术经验的王明军主任，配备两个年富力强的助手，动用了包括PICCO，唯捷流，术中经食道超声心动图，血栓弹力图等各种监测手段，并且紧盯手术进程，根据手术进度和下一步的手术操作进行预先调节，在术中大量出血的情况下，患者仅出现了1次时长为1分钟的低血压过程，且未出现凝血功能障碍，确保了患者的安全。输血科保障了充足的血液制品，也是手术能够成功的关键；

3、越是高难度高风险的手术，越需要手术团队在术前做足功课。精确的术前评估，精密的手术规划，绝对对手术的成功与否起到至关重要的作用。