栓塞颅内动脉瘤时微导管无法穿过LVIS支架网眼怎么办

天坛吕明手术笔记

LVIS支架作为新型编织型支架，以网眼小著称，因其网眼小，所以对颅内动脉瘤开口具有更确切的保护作用，能够更有效地防止弹簧圈逃逸或突出；也因其网眼小，所以能够提供更优越的血流导向，有助于防止动脉瘤远期复发；同时因其网眼小，所以在辅助栓塞动脉瘤时，宜首选平行式技术（即释放支架压住预置于动脉瘤腔内的弹簧圈导管，然后输送弹簧圈栓塞动脉瘤），而尽量避免顺序式技术（即弹簧圈导管穿过已释放支架的网眼进入瘤腔栓塞之）。但是，在实际操作中，我们有时还是难免要应用顺序式技术作为平行式技术的补充。比如，平行式技术的弊端是支架压住微导管，使管头移动受限，当栓塞尾声动脉瘤腔存在弹簧圈无法进入的死腔时，可能需要撤出微导管，应用顺序式技术使微导管穿过支架网眼进入死腔；或者，在应用平行式技术栓塞过程中，微导管头被顶出瘤腔，难以再经支架外围引入瘤腔内的适宜位置时，不得不采取顺序式技术使微导管经支架内部穿网眼进入瘤腔。我们常用的EnterPrise或Solitaire支架网眼较大，Neuroform支架是开环式支架，所以这三类支架还是比较容易穿网眼的，LVIS支架虽然是网眼很小号称半密网的编织型闭环支架，但由于网丝可以被微导管拨开，所以穿网眼的顺序式操作也并非完全不可行。那么，诸位是否遭遇过微导管头死活穿不过LVIS支架网眼的窘境呢？反正我是经常遭遇，怎么办？打个稍沾情色的比方，隔靴尚能搔痒，隔着渔网袜更没问题。

举例说明。

患者女性，80岁，以SAH于2017.5.20急诊入院，CTA示基底动脉顶端动脉瘤。

2.17.5.27 DSA+栓塞

左椎动脉正位造影可以看到指向左方的子瘤。

左椎动脉造影三维重建和测量

左椎动脉工作位路图

Sychro14微导丝携Headway21支架导管经左椎动脉-基底动脉进入右侧PCA，因瘤颈主要累及右侧PCA，故计划支架跨基底动脉顶端动脉瘤释放于右侧PCA-基底动脉内。

Echelon10（直头）微导管用Sychro14微导丝引入瘤腔内。

先送入一段弹簧圈

将LVIS支架（3.5×15）跨瘤颈释放于右侧PCA-基底动脉内

在支架保护下输送弹簧圈栓塞瘤腔

此时从工作位（右斜17°反汤9°）看弹簧圈分布致密，微导管头已被顶到瘤颈处

工作位造影看动脉瘤栓塞满意，子瘤已不显影，是不是可以收手了呢？

旋转增强器透视观察各个投照角度弹簧圈的分布情况，侧位透视发现瘤腔后部的弹簧圈分布疏松，形成死腔，看来革命还未成功，同志尚需努力呀！

回头再观察左椎动脉造影的三维成像，发现瘤腔确实有向后方突出的分叶，明确弹簧圈团后部的空虚处仍是瘤腔的一部分

此刻微导管的管头被支架压在瘤腔前部，显然无法再深入到瘤腔后部的死腔，这根直头的微导管该结束使命了，

换用一根新的Echelon10微导管，头端塑成C型，以Arvigo14微导丝引导（先前的Sychro14微导丝的头端已经有损了），经LVIS支架内部接近瘤腔后部的死腔，但微导丝可以进入死腔，微导管头死活钻不进去，被LVIS支架的网丝挡住去路，怎么办？那就隔着渔网袜挠痒！

微导管头顶在支架网眼处，投送一枚1.5-2的小圈，一开始弹簧圈走行入载瘤动脉（支架）内，用扭具调整弹簧圈头端的行进方向，并随之微调微导管头的方向和张力，圈终于成功钻入死腔！

再投入一枚1.5-3的小圈

继续钻入一枚1.5-2的小圈

嗯，完美收官！

回到工作位造影，显示基底动脉顶端动脉瘤完全栓塞，基底动脉顶端四根血管畅通。

术后左椎动脉正位、侧位的造影和蒙片

挠痒挠个正着，舒服！

附 答疑

1. 支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤时，若圈进去三分之二微管头端被顶出来了，该如何处理？

—— 有时候需要调整，把圈当微导丝引导微导管重新进入瘤腔（但动作要轻柔，弹簧圈毕竟不是微导丝，一旦解旋会很棘手）；有时候需要回收弹簧圈，用微导丝将微导管在支架外围重新导入瘤腔；如果是收尾圈，有时候干脆就把弹簧圈尾端三分之一留在瘤腔外（不能是太长的圈），反正压在支架下面不会逃逸，视情况而定。

2. 支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤采取顺序式技术补救时如果微导管头端无法穿过支架网眼进入瘤腔，此时向瘤腔内投入弹簧圈，万一解脱弹簧圈时微导管头没顶住，部分圈甩在血管内，该如何处理？

—— 一定要避免这种情况发生！一是要掌握好微导管的张力和管头的方向（管头要有精确的塑形），二是必须要确认圈完全在瘤腔内，其尾端没有逸入载瘤动脉（支架）内，才能解脱。一开始圈并不一定会顺从地钻入瘤腔，要调整弹簧圈头端的方向（必要时使用扭具）使之钻过支架网眼进入瘤腔，要找好工作位能够清晰辨识瘤颈和载瘤动脉的界限，以确认弹簧圈全部被投入了瘤腔内而没有累及载瘤动脉，防止误判！另外，圈如果在载瘤动脉内会随血流漂动，圈在瘤腔内会固定，以此判断圈的位置。

如果最终还是发生了弹簧圈尾端甩入正常动脉内的情况，那就要看这段甩入正常动脉内的圈是不是稳定，如果不随血流脉动，就不必处理了；如果随血流漂动，那可能就要再上一枚支架压住这段弹簧圈。