对开始血液透析治疗时机的新认识

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"刘某说"系列文章（第50期20170527）

对开始血液透析治疗时机的新认识

梁献慧，郑州大学第一附属医院 审校：刘章锁

　　作为终末期肾脏疾病的主要治疗方式之一，伴随国家医疗保险政策对血液透析患者报销的倾斜，血液透析患者数量和血透中心数量在近几年均出现了大幅的增长。有关血液透析开始时机的争论再度引发喧嚣热议。究竟何时才是开始血透的最佳时机？

一． 早与晚的争论  

 

出于期许——早期透析可能更好的改善生活质量、延长生命；基于早年的部分研究结果——早期透析能改善患者状况，减少住院率和死亡率，减少因并发症住院而导致的额外医疗费用，近年来，全球范围内观点倾向于早期透析。

1997年，K/DOQI提出，当GFR<10.5ml/min应开始肾脏替代治疗。

1999年，加拿大临床实践指南推荐GFR<12ml/min且伴有明显尿毒症症状时应开始透析治疗。

2002年，EBPG建议在GFR在8-10 ml/min时应考虑透析治疗。

2005年，澳大利亚肾病指南委员会（CARI）建议GFR<10ml/min且伴有明显尿毒症症状、营养不良时应开始透析治疗。

2006年，K/DOQI对指南进行更新并提出，当GFR<15ml/min时即应进行肾脏替代治疗评估，同时指出， >15ml/min时如伴有严重尿毒症症状者可考虑提前开始透析。

上述观点倾向无疑对临床实践产生了巨大影响。

USRDs数据显示，GFR>10ml/min时开始血透的患者比例自1996年的19%增长至2005年的45%。2007年美国开始透析的eGFR为10.9 ml/min。

欧洲人群调查数据显示，从1999年到2003年，透析开始时eGFR的平均值从7.9 ml/min上升至8.6 ml/min。  

对早期透析的质疑从未停止。除提早干预患者生活方式外，早期透析意味着透析并发症的提前发生、透析相关巨额医疗费用的投入等。一些研究结果也支持这些质疑。

NECOSAD研究中，253例ESRD患者中，94例晚透（37%，GFR4.9±1.7 ml/min）患者与157例"适时"透析 （63%，GFR7.1±2.4 ml/min） 患者的3年存活率并无统计学差异。

Sawhney等对在苏格兰肾脏登记系统和加拿大卑诗省肾脏登记系统数据库的7299明患者研究发现，开始透析时eGFR每增加1ml/min，死亡风险增加2.8%；与eGFR<15ml/min的患者相比，>15ml/min者的死亡风险增加88%。

Stel等对ERA-EDTA 1999-2003年的11472名患者分析显示，eGFR每提前1ml/min，死亡风险增加2%。

类似的结果屡有报道，导致结果变异的原因也一再被解读分析，如存在血肌酐和GFR测量方法的影响、领先时间偏倚、幸存者偏倚、临床混杂因素等。

2010年，首个关于早期透析和晚期透析的随机对照研究-IDEAL研究结果公布，828例eGFR10-15ml/min·1.73m2的患者入选，并随机分配至至早期透析（eGFR10-14ml/min）或晚期透析组（eGFR5-7ml/min），结果显示无论是生存率或是次要终点，两组都无明显差异。如IDEAL研究的作者所讲——IDEAL研究并未发现早期透析有害，但亦未发现早期透析有益。  

与IDEAL研究结果的"不温不火"不同，Steven J等对81176例非糖尿病、除高血压外无其他合并症的"相对健康"ESRD患者分析发现，开始透析时eGFR越高，患者的1年期死亡率亦越高，直接指出早期透析对此类患者有害。

二． 群体量化指标与个人症状体征的争论

在上述的指南和研究中，设计者均选择了以eGFR为作为早期或晚期透析的标准，这与临床实践存在很大差异。IDEAL研究中，至结束时两组eGFR差异仅2.1ml/min，远低于预先设计，原因在于19%早期透析组患者实际晚透，而76%的晚期透析组患者实际早透，而这一实际状况的发生极大程度上受医生对患者病情的判断影响。

 

相较于eGFR，患者是否存在严重尿毒症症状、是否存在严重内环境紊乱、是否存在严重容量超负荷、是否合并严重营养不良等是临床中我们需直接面对并急需解决的。但对这些状况的判断，不同于eGFR的客观，似乎又带了许多主观色彩。究竟群体通用的肾功能量化指标——eGFR，或是个体的临床症状体征，哪个是更合适的透析治疗开始指征？

三． 对透析时机的新态度  

2012年发表的KDIGO慢性肾脏病指南参考了IDEAL等研究结果，对目前盛行的早期透析持反对态度。就指标选择上似乎更倾向于临床表现。指南中提出不能以实验室数值作为单一透析指征，而应参考患者症状和体征做出决策。建议当存在严重尿毒症症状、不可控的容量负荷或高血压、严重营养不良饮食干预无效或神经精神症状时开始透析治疗。

2015年KDOQI血液透析充分性临床实践指南中，也对开始透析的时机进行修订，提出应基于尿毒症的症状和体征来决定是否开始透析，避免以肾功能分级来作出判断。

实际上，所谓的尿毒症症状和体征虽不局限，但往往发生于eGFR 5-10ml/min时。上述指南展示了对于透析时机的一种新态度——非早非晚，依实际状况而定，依个体而定。

刘某说：对透析开始时机的争论由来已久。临床中，将透析时机僵硬的"数字化"（如参考肌酐或eGFR的特定数值）有失公正，略显粗暴，既造成许多不必要的资源浪费，同时无益于患者生存、生活。因此，从实际出发，因人、因临床需求而异，将透析时机"个体化"的需求日益突出，这也对临床医师密切观察病情、准确判断病情提出了更进一步的要求。