骨穿腰穿小心得分享！

小胡同学

　　转眼在血液科也差不多待了三个月了，说实话收获颇丰，在此跟大家分享一下血液科最常见的两个操作心得（骨穿、腰穿），为什么想着写一个心得呢，因为自己在来血液科之前这两个操作基本没做过，所以对自己没做过的事情，总会有这样的想法，会不会很难学，也担心自己学不好，不能顺利上手，因为毕竟这是操作，是需要在活生生的病人身上进行，所以心里难免有个坎，现在血液科轮转也差不多接近尾声了，这些操作我也基本比较熟练了，所以也算是有自己的一点经验，在此分享给需要的朋友。

目前我会的以下操作：胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、深静脉置管、抽动脉血气等，个人觉得最重要的就是定位了，这是最关键的也是第一步，定位有问题，有些操作基本就不能继续进行下去，所以心里一定要清楚这一点，我这里给大家分享一下我的经验：首先定位的时候我们都是通过手去按压感知，大概定个位置，但实际情况是，你手摸到的位置有时并不准确甚至完全错误，就拿骨穿（髂后上棘）为例，比较瘦的病人骨性标志很明显，这个就基本没有难度，但似乎现在肥胖的病人不在少数呀，说到这里是不是有人想减肥了呢😄那么遇到稍微胖一点病人，对于初学者来说，可能会有一点棘手，因为定位不好定位啊，很多时候你定的位，当你打麻药甚至是穿的时候，针进的很深都戳不到骨头，那么这时你是不是已经在紧张冒汗了呢，所以我要讲的重点就在这里，在真正骨穿之前一定要把位置确定下来，我的方法是先选一个最确定的位置，然后用小针打麻药，用小针去探，探到骨头确定位置了再穿，如果探不到，再换位置重新打麻药再探，直到确定位置为止。这里讲一下怎么打麻药，首先皮下打一个皮丘，剩下的就是直接进针探，而不是边打麻药边进针，因为这时位置是还没有百分百确定的，所以万一逐层麻醉到底了却发现位置不对是有点尴尬的，当然你可能会想，病人会不会很痛，我个人经验是一般病人反应都还好，肯定是没有打皮丘疼的，所以定位对于我而言就是这样进行的，定好位打了麻药，后面的就很简单了。

（关于探到骨面打麻药的问题，不要只打一个点，而是上下左右打一个面）

　　再谈一下腰穿，最重要的仍然是定位，前提是病人体位不能太不靠谱，对于腰穿其实我以前有很多机会的，因为我在麻醉科轮转过，但始终没有真正自己操作过，总觉得这个技术要求很高，生怕穿到病人神经了，导致什么不好后果，现在会了后，相对于骨穿，我更喜欢腰穿，因为骨穿稍显暴力，而腰穿有时候可能都不会见血，所以更倾向于做腰穿。那么具体怎么操作呢？首先让病人摆好体位，然后再定位（注意了，定了位病人就不要再动了，因为位置会变动，所以需要调整体位的时候，接下来需要再定位确认），一般取腰4/5（髂嵴连线）或腰3/4，这里定位主要靠手感了，有的人上下棘突好摸，但有的人不明显，所以当不明显的时候必须要用力按压，直到感知上一个椎体棘突，那么下面一点就是你要穿的位置（这一点很重要，可以看下面图片观察），这个位置尽量要确定和脊柱或者棘突在一条线上；接下来就是打麻药了，这里打麻药和上面骨穿提到的是一个道理，骨穿是要通过打麻药的小针探到骨头，这里是要通过打麻药的小针探明进针方向和定位是否正确，具体操作如下：先打一个皮丘，然后垂直进针到底，边退边打麻药，这两点很重要，能进针到底说明没有碰到骨头，基本确定方向是正确的，这时再边退边打麻药，道理和上面骨穿一样，如果边进针边打麻药，万一方向错了，进到一定深度扎到骨头了，会影响你下一次定位进针。前面顺利接下来就是用腰穿针进针了，进针有一个小技巧，就是戳进皮肤后，放松一下再进（因为腰穿针稍粗而有些病人的皮肤很硬，而皮肤是移动的，所以当你戳进皮肤时，皮下位置可能有偏移，放松一下让皮肤回位），接下来最重要的就是腰穿针进针深度的把握了，一般进针4-6厘米（胖瘦深浅不一）就可以反复拔出针心看是否有脑脊液流出（这里讲一下我是如何判断进针深度的，就是观察留在外面的针还有多长，所以看老师操作的时候要留意这一点），感觉深度越接近接下来进针幅度就要越小（你懂得），另外讲一下突破感的问题，有的明显有的不明显，特别对于新手来说，可能因为紧张你根本就感觉不到，所以感觉深度到了就反复拔出针心观察就行，有突破感那就更好了！

　　加几点：这两个操作个人觉得病人反应最大的就是打皮丘了前提是后续麻药得打到位，当然抽骨髓的时候反应可能会更大，但那已是穿刺成功之后的事了，也没有办法，病人只能忍了，不过你可能会说抽慢点应该就不会那么胀了，确实，但你很可能会面临一个问题，因为抽出来的骨髓很容易凝，就算是已经用了肝素，所以这一点需要自己体会去把握，通常如果需要抽的骨髓比较多的时候我会准备两个抽了肝素的注射器。另外关于消毒，消毒时面积一定要大一点，至少要比孔巾的孔要大吧，腰穿的时候面积至少要把你腰3/4和腰4/5包括在内，你懂的，不行还可以换位置😁

以上就是我个人认为最重要的经验，掌握了基本上是百试不爽，骨穿腰穿小达人称号非你莫属！已经有好多病人说我做操作一点都不疼，特别是腰穿，已经连续十几次一针到位，小有成就感！

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