颈内动脉内膜剥脱术 ～ 经验总结及分享

林伟

患者高某某，男性，69岁，河南省三门峡市人。主因双眼间断性黑蒙20余天入院。患者于20余天前骑电动车时突发一过性黑蒙，休息约10分钟后缓解，遂就诊于当地市中心医院，行头颅CTA检查提示双侧颈内动脉狭窄。为求进一步治疗特来我院。

当地医院核磁共振平扫T1加权像显示患者双侧基底节区多发陈旧性腔隙性梗塞，脑萎缩。

核磁共振T2加权像

当地医院头颈部CTA结果提示双侧颈内动脉狭窄，此为右侧颈内动脉狭窄情况

此为左侧颈内动脉狭窄情况

收住西京医院后，为患者进一步完善检查，行全脑血管造影DSA，明确狭窄情况。

患者术前右侧血管造影结果显示：大脑中动脉显影尚可，大脑前动脉未见明确显影。

右侧颈内动脉狭窄情况，颈内动脉起始处充盈缺损，提示粥样硬化斑块存在，经测算，狭窄率已达到90%

左侧颅内血管情况

左侧颈内动脉狭窄情况，经测算狭窄率达到60%

根据患者目前情况，综合评定决定为患者行右侧颈内动脉内膜剥脱术

患者全麻，取仰卧位，头偏左，颈部切口如图所示

小心仔细分离，显露颈总动脉、颈内、颈外及甲状腺上动脉

术中ICG显影显示颈内动脉粥样硬化斑块的具体位置，帮助确定颈内动脉切口的位置和范围

无创血管阻断钳及动脉瘤夹临时阻断颈动脉主干及各个分支

用尖刀在颈总动脉向颈内动脉分叉的起始部小心划开颈内动脉

侧剪继续扩大颈内动脉切口

即可见颈内动脉内部的粥样硬化斑块及增厚的血管内膜

用剥离子仔细分离血管内膜和斑块，尽可能的将其整块剥离

完整剥离后可见光滑的血管内膜

肝素水反复冲洗，去除血管内残余杂质

无创血管缝合线连续缝合血管壁

缝线闭合之前，松开动脉瘤夹进行血管内排气，最后闭合切口

按顺序依次松开临时阻断夹

确认切口闭合良好，血管表面无渗血

纤丝覆盖保护血管创面，逐层缝合颈部切口。皮肤表面用可吸收缝线美容缝合

剥脱下来的颈内动脉斑块及内膜，长度达到3.5CM

右侧颈内动脉术后复查情况，显示开通良好

右侧颅内血管造影复查情况显示由于同侧供血改善，大脑前动脉开始显影

术后患者切口

术后7天，患者顺利出院，自述主观感觉明显得到改善

最后要感谢科室的各位领导及我的手术团队，正是你们给了我巨大支持和鼓励！

那么对于颈内动脉狭窄的治疗，劲动脉内膜剥脱术（CEA）及劲动脉支架成形术（CAS）是目前治疗劲动脉狭窄的两大外科手段，究竟哪种方法更胜一筹，至今医学界仍为达成共识，那么就让我们看看国际上最著名的四篇文献是怎么说的。

1. SPACE研究（欧洲，1183例）；2. EVA-3S研究（欧洲，527例），3. ICSS研究（欧洲，1710例）；4. CREST研究（北美，2502例）都将CAS和CEA进行了比较。得出的结论是：对于介入劲动脉支架成形术（CAS）来说，如果患者的年龄越大，手术风险越大，年龄越小获益越好。而对于内膜剥脱术（CEA）来说，年龄越大获益越多。

怎么样？这与我们平常所认为的开放手术与介入相比，对老年人的风险更大的经验性结论完全相反。目前中国卫计委颁布的《缺血性脑卒中筛查及防控指导规范》中也指出：对于症状性劲动脉狭窄大于50%，无症状性的劲动脉狭窄大于70%的患者，CEA与CAS都是可行的，但应将颈动脉内膜剥脱术CEA作为首选治疗方案。