两例转位内瘘的救赎

湘雅三院 徐勇

　　等飞机是比较无聊的，飞机晚点是很无奈的。还好有个手机，手机还有电。写点东西打发时间。

记得两年前写过一篇关于转位内瘘的文章，篇名叫《请别忘记了转位内瘘》发在伍锟医生微信公众号中。当时主要是看到我们湖南当地做转位内瘘的病例比较少，后面我就连着做了几十例，随访大部分病例效果很好，但是也有一部分病例在半年左右的时间出现转位血管的变硬，增生，狭窄而失功。后面让我有些困惑与懊恼。不想昨天刚好一起处理了两例都是在两年前做得转位内瘘，最近都出现了内瘘的功能不良，予手术补救，再次焕发活力。😜，分享给大家。图片有些血腥，非专业人士勿进。

　　这是第一个病人的图片，还是我的一个老乡。从图片可以看到，这个患者有多次的前臂和上臂的内瘘病史，双上肢可以说是疤痕累累。左上臂高位内瘘失功后当地医生建议来我院行带cuff的长期导管置入术。我仔细检查了患者的右前臂血管，发现其尺侧贵要静脉良好，于是行了转位内瘘。效果还不错，目前使用了2年余。近期因内瘘流量不佳，150-180而再次来院就诊。

　　物理检查发现，尺侧穿刺点近心端明显狭窄，吻合口2cm处有一瘤样状扩张，远心端似乎有狭窄。看到这个病例时，我第一反应就是给他做个PTA（球囊扩张），刚好手上有个实验项目，免费提供球囊，跟他一沟通，一听说免费，不要钱还能解决问题，患者立马高兴的就答应了，于是立马联系做个彩超一评估。结果出来就郁闷了，项目组的人说不合入组标准，患者很失望的看着我，拉着我的手说:徐医生啊，你得帮我想想办法啊，我都没得地方做瘘了，这可就是我的命啊。我笑了笑说:老乡咧，别急。有办法帮你保这个内瘘。来不了高档的，咱就只能来点低档的，直接开刀吧。

　　狭窄处切开皮肤，游离狭窄段血管，可见约1cm长的明显狭窄段。

　　切开后可见血管内膜增生，管腔狭窄。

　　予 切除狭窄段，行端端吻合。

　　再游离近吻合口处的瘤样扩张段血管。

　　予切开瘤壁，用小扩张器扩张可疑狭窄段。

　　改用大扩张器再次扩张。

　　回抽血通畅。

　　扩张后仔细检查，发现瘤样扩张远心端有增厚的静脉瓣，此为瘤样扩张及狭窄形成的原因，。

　　予切除捣蛋的静脉瓣。

　　将扩张的瘤壁切除整形缩窄。

　　开放后，血管充盈良好，震颤明显。

　　吻合口效果图。

　　立马上机穿刺透析。

　　患者流量200以上没有一点问题，因手术才做，没强求打250。呵呵，他笑了。。

　　这是第二个手术患者，也是两年前做得前臂转位内瘘，近期流量不佳，闭塞一周后来院从图上可以看出。穿刺点近心端可见一瘤样扩张，扪诊腔内变硬，内充满血栓。

　　解剖原内瘘吻合口，可见自吻合口处起始部血管就充填血栓。转位内瘘的静脉流出道血管管壁非常的脆，易破。

　　予切开瘤样扩张的管壁，可见黑色陈旧性血栓充填。

　　这是取出来的陈旧性血栓。

　　考虑瘤样扩张近心端有狭窄，予扩张。该患者扩张后感觉效果不甚理想，且瘤样扩张处管壁易脆，不宜吻合重建。遂切除瘤样扩张段，将桡动脉充分游离约4―5cm后，浅置反折与原内瘘血管做端端吻合。

　　端端吻合口的效果图。注意反折时角度适当，可局部固定血管外膜拉大角度保证血流量。

　　这是手术示意图。呵呵，因为目前是在机场，没纸，借了支笔画在机票后面的。感觉效果还不错。哈哈😄

　　通过这两例病例，感觉我们做通路的手术方式是多变的，根据具体的情况（病情+手术条件+患者意愿等等）选择具体的手术方式，第一个患者其实最好的方式是介入PTA.然而由于某些原因，我们最终采取的狭窄切除+扩张器扩张+瘤样扩张的修复整形。第二例，其实最开始我们是考虑人工血管替换，但是术中根据情况行了瘤样扩张切除+取栓+桡动脉浅置反折重建。通路手术变化多端，术前准备充分，术中随机应变，我们一直都在努力。

2017年5月10日于重庆江北国际机场。

　　再次感谢重庆医科大学附属第一医院刘杨东教授团队的盛情邀请与交流合作。