“刘某说”系列文章（第34期20170511）

岁月你别催

“刘某说”系列文章（第34期20170511）

隧道式透析导管少见并发症——拔除困难

王宇飞 审校 王沛 郑州大学第一附属医院血液净化中心

隧道式透析导管（Tunneled dialysis catheters, TDC）是维持性血液透析患者相对常见的血管通路之一，可作为永久性血管通路的过渡使用。在永久性血管通路如自体动静脉内瘘（AVF）和人工血管内瘘（AVG）无法制作或使用的患者中，TDC可作为次要选择。

TDC的常见并发症有导管流量欠佳、感染、血栓形成、纤维蛋白鞘形成，导管流量欠佳处理措施主要有尿激酶溶栓、更换新的TDC等。处理这些常见问题可能很多医生已经得心应手，但有时候可能就没那么幸运了。“常在路边走，哪有不湿鞋”，最近我们就遇到了一例TDC拔除困难的少见并发症。

查阅文献发现最新一期的Kidney International杂志也发表了一篇类似TDC拔除失败的病例，现汇报如下。

患者54岁男性，血透龄15年，既往多次TDC更换史，近期无导管相关感染，本次因导管血流量欠佳入院，多次尝试导管均无法拔除。造影显示管周纤维蛋白鞘形成，术者做了很大努力：首先通过右股静脉入路行纤维蛋白鞘剥除及打磨，失败；其次，到手术室通过开放途径拔除，失败；最终，在颈内静脉入口处结扎、切断导管，剩余部分留置体内。

　　尽管目前的TDC生物相容性高，但说到底导管还是侵入血管的异物，其能破坏内皮、导致局部炎症、血栓形成，最终机化形成导管周围纤维结缔组织，感染、钙化、导管与机体组织融合等情况会伴随发生。该病例因多次更换导管反复内皮损伤加重了导管与机体组织融为一体的情况发生。

接下来，汇报一下我中心遇到的TDC拔除失败病例。

　　30岁男性患者，因有肾移植计划而迟迟未决定内瘘制作，从而采用左侧TDC透析4年。2月前行右前臂AVF成形术，近期内瘘功能良好决定拔除其左颈部TDC。

分叉式导管，动脉端位于第4肋，造影可见末端纤维蛋白鞘形成，透视下多次拔除导管纹丝不动。仔细分离颈部颈内静脉入口处，可见管周紧密纤维结缔组织包裹，小心往深处剥离，后再次尝试透视下拔除，未果。遂引入导丝，尝试引入小球囊至导管内部扩张，使导管与蛋白鞘稍许分离

第1次利用直径6mm球囊进入导管动脉端，至气管处无法顺利向前输送，在此扩张多次后尝试拔管仍失败；第2次引入4mm球囊进入导管，至前述部位仍进入困难，考虑到更小尺寸球囊扩张无助于解决问题以及经济成本，于颈部颈内静脉出口结扎、剪断导管，体内部分固定埋入皮下，结束手术。

　　导管拔除困难的病例以前也遇到过，暴力拖拽有导致大血管破裂风险，尝试导管内球囊扩张后拔除有成功经验。拿出此失败病例供大家探讨学习，同时也再次给我们以警示。“内瘘第一，导管最后”这一原则需要坚守，尽可能少置管，置管时间尽可能短。

刘某说：血管通路是血透患者的生命线，透析导管虽然使用方便、技术要求低，但危害也不容忽视！没有通路就没有透析，没有永久通路就没用长期透析。“内瘘第一，导管最后”永远是我们应坚守的原则。

参考文献：Koratala A, Chornyy V, Shukla A M, et al. Tunneled dialysis catheters might receive "permanent resident" status after a while: a case for caution[J]. Kidney International, 2017, 91(5):1259.

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