弥漫性血管内大B细胞淋巴瘤（张嵩老师讲解）

大路朝天

患者： 男性，58岁

主诉: 乏力、活动后气短3月，发热2月，间断右侧肢体无力10余天。

现病史： 出现乏力伴活动后气短3个月，有咽痛和咳嗽，咳黄白痰，症状逐渐加重，仅能步行40-50米，每日发热，最高温度为38.9°，夜间为著，伴寒战、畏寒、盗汗。

既往史： 无特殊。

实验室检查： WBC 4.25×109/L；NEU 73.91%，ESR 86mm/H (↑) ，CRP 156mg/L (↑) , LDH 478H/L (↑)，全部免疫指标为阴性，肿瘤指标CA125、CA199、AFP、CEA阴性。骨髓穿刺：感染伴继发贫血。肌电图：下肢周围神经源性损伤（运动和感觉纤维均受累，以脱髓鞘改变为主），上肢周围神经未见明显异常。

超声： 无特殊。

CT/MRI扫描： 左室假腱索，轻度三尖瓣关闭不全，左室驰张性差，EF 64%。

临床治疗与随诊，2011-6-25，临床上采取激素冲击治疗，冲击结束后，该患者的症状缓解不明显，并出现咳嗽、咳痰等症状；2011-6-21，胸部CT（冲击治疗前）与2011-7-1胸部CT（冲击治疗后）无明显变化。（协和医院）

张嵩老师：风免全阴性，不是结缔组织病；冲击无效不是间质性疾病，也不可能是AFOP了；血管对称，不是PVOD；病变是磨玻璃影，还是考虑血管有问题，考虑弥漫性血管内大B淋巴瘤。

病例2:男，57岁。间断发热伴胸闷、憋气4月，加重1月。病人4月前无诱因出现发热，体温波动于37.5-38.5℃之间，发热无规律，伴胸闷、憋气，活动后为著，轻咳，咳少量白痰，于当地医院就诊，血常规未见异常，胸部CT示双肺纹理增多，腹部B超示脾大，给予抗感染、止咳治疗，效果不佳。1月前病人发热频率及持续时间较前增加，体温最高39.4℃，午后为著，活动耐力较前下降，行心脏彩超示中度肺动脉高压（PASP 60mmHg），为进一步诊治而入院。发病以来体重较前减轻约10kg。辅助检查：血常规：WBC 4.65×109/L，NEUT% 66.1%，HGB 111g/L，PLT 172×109/L； CRP 72.14mg/L；生化：总蛋白56.4g/L，白蛋白30.2g/L，乳酸脱氢酶1093 U/L；骨髓穿刺：骨髓细胞学、免疫组化染色、活检病理、骨髓染色体等检查均未见明显异常。--------（青岛大学附属医院PET/CT中心 武凤玉 提供）

病例2:图5

病例2:图6

病例2:图7

病例2:图8

诊断：血管内大B细胞淋巴瘤

诊断依据: 老年男性，长期发热、胸闷、憋气，综合病人症状、体征及骨穿、骨髓活检及血常规、PET/CT、胸部CT等辅助检查结果，基本排除常见感染性疾病及白血病、实体肿瘤可能。结合病人脾大、乳酸脱氢酶明显升高和体重明显减轻，不除外淋巴瘤可能。病人有中度肺动脉高压，PET/CT示双肺弥漫分布磨玻璃密度影，呈弥漫性FDG摄取增高，需考虑血管内大B细胞淋巴瘤诊断。病人左下肺活检示肺组织呈慢性炎，肺泡壁内见核大异型细胞弥漫浸润。免疫组化：CD20（+），CD34(血管+)，CD31(+)，TTF-1(+)，Ki-67约40%。结合免疫组化，符合血管内大B细胞淋巴瘤（图5-7）。

结合病人脾大、乳酸脱氢酶明显升高和体重明显减轻，不除外淋巴瘤可能。病人有中度肺动脉高压，PET/CT示双肺弥漫分布磨玻璃密度影，呈弥漫性FDG摄取增高，需考虑血管内大B细胞淋巴瘤诊断。------------这段话我觉得诊断淋巴瘤还是有的放矢的

下面再讲下分析：血管内大B细胞淋巴瘤（Intravascular large B-cell Lymphoma， IVLBCL）属于非霍奇金淋巴瘤的一种，1959年由Pfleger和Tappeiner 首次提出，是结外弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的一种罕见亚型，以恶性大B肿瘤细胞选择性的在中-小管径的血管中增殖为特征，尤其是毛细血管腔内，周围组织或器官实质内只有很少或没有淋巴瘤细胞的侵犯。

过去认为血管内淋巴瘤的肿瘤细胞来源于内皮细胞或网状内皮细胞，因此曾被称为"恶性血管内皮瘤病"和"系统性血管内皮瘤病"等。目前观点认为，该肿瘤细胞来源于淋巴组织，故更名为血管内淋巴瘤。

淋巴瘤细胞的血管内生长方式可能与归巢受体抗原的改变有关，阻碍了淋巴瘤细胞穿越血管壁进入间质。

病变最常见于中枢神经系统及皮肤（皮肤斑块或结节），亦可累及其他任何器官如肾、心、肝、胃肠道、肺、泌尿生殖道等，淋巴结受累少见。由于病人无淋巴结肿大，许多病例初期也无明显外周血异常，骨髓检查也多无异常，因此早期诊断非常困难，多为死后尸检确诊。

IVLBCL的组织病理特点为受侵犯组织中小血管及毛细血管内肿瘤细胞充塞聚集，部分病例可见纤维素性血栓，肿瘤细胞核大，胞浆丰富，空泡状核，核仁明显、核分裂象常见。瘤细胞可以累及骨髓、肝脏和脾脏等，脑脊液和血液中极少查见肿瘤细胞。免疫组化检测瘤细胞表达CD19、CD20、CD79α、CD45、BCL-2 和MUM-1，可以表达BCL-6、CD10，不表达T细胞标志物如CD3等，也不表达CD30及CD56和细胞毒性蛋白，EBV原位杂交常为阴性。

该病多见于老年病人，60岁以上者占80％，男性稍多见。由于疾病可为多系统病变，临床表现多种多样，无特异性，可表现为不明原因发热、肺动脉高压、肝脾大、血细胞减少及肺外受累脏器受损等。

可表现为不明原因发热、肺动脉高压、肝脾大、血细胞减少及结外受累脏器受损等。------看来贫血也是诊断线索之一

该病在欧洲国家主要累及皮肤和中枢神经系统，尤其局限于皮肤的"皮肤变异型"。

皮损为单发或多发、质硬的斑片或斑块，有时类似脂膜炎或毛细血管扩张性红斑。

神经系统症状包括肌力下降、进行性痴呆、记忆丧失、意识障碍、头痛及偏瘫等。

皮肤和神经系统症状：亚洲病例只有少部分有典型的皮肤或中枢神经系统表现，多表现为多器官衰竭，肝脾大，常伴有骨髓累及，几乎所有病例在骨髓或外周血中均可以见到噬血现象，较易出现乳酸脱氢酶升高和播散性血管内凝血。-------哇，果然很符合。

Murase等总结了日本IVLBCL病人临床病理特点提出了"亚洲变异型"的概念，并制定了相关的诊断标准。包括：1)临床症状及相关实验室检查结果：①非骨髓性血细胞减少，常累及红系和巨核系，以红细胞计数(<3.5×1012／L)或血红蛋白定量(<11g/d1)或血小板计数(<100×109／L)为标准；②肝脾肿大而无淋巴结肿大或实性肿块形成。2)组织学标准(3条都必须具备)：①在骨髓或外周血涂片中发现轻到中度噬血现象；②免疫组化证实肿瘤细胞为B细胞分化；③肿瘤细胞局限在毛细血管、小血管内或血窦内。

该病对肺的累及多见（大约有60%），然而，原发的肺IVLBCL很罕见。临床症状表现为呼吸困难、咳嗽等，无特异性，肺功能检查主要为弥散功能障碍，常伴有血清乳酸脱氢酶升高。胸部CT显示双肺多发索条、和(或)多发结节影，可见胸膜下楔形影，常伴有肺支气管血管束增粗，多不伴有纵隔淋巴结肿大。经支气管肺活检可以明确诊断。原发肺IVLBCL的 PET/CT典型影像表现：PET代谢与CT表现不匹配，即18F-FDG PET呈弥漫代谢增高，CT图像可无异常发现，或部分有磨玻璃样改变。

此类肿瘤为高度侵袭性，具有全身性扩散的特点，对化疗不敏感，预后较差，对于本病应强调早期诊断、早期治疗。IVLBCL病人预后与LDH升高、淋巴结外侵犯病灶以及年龄、临床分期、近期疗效有关。皮肤变异型病人预后较好，中位生存期为13个月，而亚洲变异型病人常因骨髓及肝脾受累而预后很差。Murase等研究显示CD5阳性的IVLBCL更具有侵犯骨髓和外周血的倾向。对于IVLBCL病人目前国际上尚无统一的治疗方案，临床上多采用以葸环类药物为基础的高剂量联合化疗，RCHOP方案为较常用的方案。我国病人症状更接近于日本病人，但是明显不同于欧洲病例组。对于首发症状不明显，特别是病人出现不明原因发热、气喘同时(或)伴有神经或皮肤表现者，LDH升高，要高度怀疑本病。

FDG PET对淋巴瘤诊断已有较多的研究，其判断淋巴瘤病灶阳性常以SUVmax>2.5作为标准。病理类型不同，其SUVmax不同，经典型HL、弥漫大B细胞淋巴瘤和NK/T细胞淋巴瘤较高，而MALT淋巴瘤较低。分析原因可能为MALT为惰性淋巴瘤，恶性程度低，而经典型HL、弥漫大B细胞淋巴瘤和NK/T细胞淋巴瘤恶性程度高，提示SUVmax可以对该病的病理分型提供依据。

下面是文献中的一些影像图片：可以表现为磨玻璃影、反晕征（黄勇老师提供）