<h3>术者：傅麒宁 胡良柱 李中裕</h3><div>重庆医科大学附属第一医院血管外科（金山医院病区）</div><div>F/82y，左前臂RC AVF使用3年，发现震颤消失1天。</div><div>超声提示吻合口段约3cm长范围内血栓形成，吻合口狭窄（直径2.2mm），前臂中段头静脉还有另一处节段性狭窄，最窄处约1.8mm。</div> <h3>这样的病例可以采用全腔内介入的方式处理，但考虑对吻合口狭窄，单纯球囊扩张可能长期通畅率并不高，所以我们决定采用开放手术方式近端重建吻合口，同时术中超声引导下球囊扩张前臂中段病变【我才不会告诉你们其实是因为术者实在担心全腔内对吻合口狭窄处理的效果……不过阴差阳错事后诸葛，当初这个决定带来了意外收益】。</h3><div>因为考虑术前超声评估只有吻合口有狭窄，所以我们手术切口选择离原吻合口非常贴近，以尽量减少重建对血管资源的浪费（但是代价是这一段离长期穿刺区很近，可能对分离造成困难）。</div> <h3>分离出完动脉和静脉，结扎静脉远端，切开静脉，令我们意外地一幕出现了：管腔里血栓量并不大，更准确地说是管腔并不大，而是管壁增厚特别明显，估计有效管腔管径在2mm以内。而增厚的管壁就达到了3-4mm，并且这段非常“厚实”的增生段长度约有2-3cm——这一段如果单纯介入处理效果肯定是不太好的，但是怎么处理会更好呢？【从另一方面也说明在无血流情况下超声评估可能对内膜增生评估不敏感】</h3> <h3>在解决找个难题之前，我们先搞简单的：超声引导腔内处理前臂中段狭窄头静脉。直接从断端送入导丝并引导进入球囊（bard rivo 4mm）进行扩张。</h3> <h3>超声下的导丝</h3> <h3>同一张图片，球囊的轮廓我描出来方便大家识别</h3> <h3>接下来怎么处理增生段呢？可以舍弃增生段，延长切口，取更近端血管进行重建，麻烦的地方是要继续深入长期穿刺区域的粘连带；如果要不分离静脉，可以打断动脉，游离动脉进行端端吻合。</h3><div>我们选择剪开增生段，剥离增生内膜，以最大程度保留血管资源。</div><div>但是内膜并没有想象中那么好剥离，或者说根本就无从下手找不到地方进行剥离。本着“开都开成这样了”心态，我们做了一个大胆尝试，直接剪掉增生内膜，内膜“整形”。</div> <h3>然后进行了吻合。</h3><div>术后震颤良好，关闭切口，术后超声造次评估，略显遗憾的是前臂中段狭窄段存在明显弹性回缩，管径为2.8mm。这也是术中直接利用断端作为介入操作入路的代价，在非正常有血流状态下进行评估，可能是不够充分的。如果可以及时评估，也许会再次采用其他球囊处理前臂中段狭窄。</div><div>患者在结束手术后4小时，重新使用该内瘘，顺利完成透析。</div><div>长期结果随访中。</div> <h3>超声引导下腔内处理血液透析血管通路狭窄、闭塞并发症充分利用了血液透析通路相对表浅的特点，为介入治疗开辟了一片新天地。我科刘杨东教授于2013年12月率先开展该项治疗技术，使我院成为国内第二个开展超声引导介入治疗的中心。2014年申报院级新技术。目前该项技术已经广泛用于临床治疗，降低治疗门槛，节省患者费用。<br></h3>