心电图实战50例

翁险峰

本文共50个病例，其中有些病例成为一组，在每一组或未成组的病例后便给出答案，为避免同屏出现答案，有时会插一些图片，图片主要来源于网络，并不与此问题有关。

病例1至5属于紧急情况，可直接根据心电图作出诊断，请问应诊断什么？

病例1 ：60岁男性

病例2：52岁男性

病例3：68岁男性

病例4：75岁女性

病例5：52岁男性

答案来了：

病例1：严重的高钾血症，本例PR间期延长，高尖T波，QRS波增宽。

回忆：高钾血症可影响除极（QRS波）和复极（ST－T段）。最初表现T波变窄变高；血钾继续升高，PR间期延长，P波变小甚至消失；血钾再升高，心室内传导延迟，QRS波增宽；如果血钾仍进一步增高，QRS波继续增宽，出现正弦波，心脏停搏。

病例2：超急性期的前壁心梗，本例V1至V6、Ⅰ、aVL导联ST段均抬高，镜像的Ⅲ和aVF导联ST段压低，V3至V6有Q波，电轴左偏与可能的下壁心梗有关。

回忆：心梗急性期表现为ST段的抬高和一些导联的高正向T波（超急性期）；前壁心梗的ST段抬高见于V1-V6，Ⅰ和aVL导联，ST段压低见于Ⅱ、Ⅲ和aVF导联。

病例3：持续单形态室速，本例QRS波增宽到0.20秒，V1导联宽R波，V6导联QS波，电轴严重偏移。

回忆：室性心动过速，指连续三个或更多的室性早搏。按持续时间分为非持续性和持续性（超过30秒）。持续性室速是致命的心律失常。

病例4：Ⅲ度房室传导阻滞，心室率仅33次/分。

回忆：Ⅲ度房室传导阻滞典型特征是：有P波，规则的心房率高于心室率；有QRS波，心室率缓慢；P波与QRS波无关联，PR间期可变。

病例5：窦速伴电交替，很可能是心包积液伴心脏压塞。

回忆：电交替指来自同一起搏点的心搏的心电图形态和/或电压甚至极性呈交替性变化。原因是心脏在大量积液中来回摆动使每次心搏的QRS电轴发生改变。电交替伴窦性心动过速时要考虑心脏压塞。

病例6和病例7都有严重的胸痛，他们的病情有什么不同？

病例6：50岁男性伴胸痛

病例7：50岁男性伴胸痛

答案来了：

病例6：急性心包炎，广泛的ST段抬高（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3至V6）和PR节段的偏移（aVR上抬，V4－V6下移）。

回忆：急性心包炎损伤电流来自心外膜的炎症，常有多个导联ST段抬高，除影响心室的复极化（ST段）外，也影响心房复极化（PR段）。由于无心肌梗死，无异常Q波。

病例7：急性前壁心梗，ST段抬高见于V1、V2、V3、Ⅰ、aVL导联，V1至V3导联R波递增缓慢，镜像Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低。

回忆：急性前壁梗死的ST段抬高见于V1-V6，Ⅰ和aVL导联，ST段压低见于Ⅱ、Ⅲ和aVF导联。

病例8至11的心电图初始诊断是错误的，正确的是什么？

病例8：误诊"左束支传导阻滞或左室肥大伴下壁心梗"

病例9：误诊"完全性心脏传导阻滞"

病例10：误诊"窦性（或异位房性）心动过速"

病例11：误诊"外侧壁心梗导致的电轴右偏"

答案来了：

病例8，正确应为WPW综合征。

回忆：WPW综合征的三个特征：PR间期缩短；QRS波起始部粗钝；QRS增宽。

病例9：正确应为同节律的房室分离

回忆：房室分离，常用于定义心房和心室各自独立节律，此时窦房结失去对心室率的控制，类似完全心脏传导阻滞。心房率和心室率相同的房室分离也称同节律的房室分离。

病例10：正确应为房扑伴2：1房室传导阻滞

回忆：房扑属于折返性心律失常，典型者的异位起搏点在右心房，房扑时心房率很快（250-350次/分），但心室率不确定，它取决于房室结传导刺激的能力，多数情况下，心房率和心室率的比值是2：1、3：1或4：1。

病例11：正确应为左右前臂导联接反了，Ⅰ导联出现了逆向P波。

病例12和病例13都有心律不齐，应诊断什么？

病例12

病例13

答案来了：

病例12：窦性节律伴Ⅱ度莫氏1型房室传导阻滞

回忆：Ⅱ度莫氏1型房室传导阻滞，PR间期渐次延长直至漏搏（有P波无QRS波）。

病例13：房颤

回忆：房颤电生理机制是心房内多折返路径或多部位高自律性，突发房颤的患者，心室率通常在110-180次/分。由于快速的心房除极随机激动房室结再到心室，因此心室率不规则。

病例14和病例15都有右束支传导阻滞，还少了什么诊断？

病例14

病例15

答案来了：

病例14：右束支传导阻滞伴急性前壁心梗，V1、V2、V3导联有Q波，V1至V5和aVL导联ST段抬高。

回忆：典型的右束支传导阻滞，v1导联rSR’波，v6导联qRS波。急性前壁心梗，ST段抬高见于V1-V6，Ⅰ和aVL导联，ST段压低见于Ⅱ、Ⅲ和aVF导联。

病例15：右束支传导阻滞伴前壁心内膜下心肌缺血，V2、V3、V4导联ST段压低。

回忆：心内膜下缺血最常见的心电图表现是ST段压低，呈特征性的方形压低。心外膜缺血ST段是抬高的。

病例16，此例是什么样的心律失常？

答案来了：

病例16：心房游走性节律

回忆：心房游走性节律，起搏点游走于窦房结、不同的心房起搏点、房室结之间，P波形态不同，心率正常或稍慢。而多源性房性心动过速的心率是快的。

病例17，为什么她会哭泣？提示：注意QRS间期。

答案：

病例17：正常（或饥饿）的新生儿，窄QRS波（约0.06秒），电轴右偏，V1导联高R波，窦性心率快（125次/分），这些符合新生儿的心电图表现。

病例18：45岁男性，有左下腹痛准备行阑尾切除术的术前心电图，应诊断什么？

答案：

病例18：右位心，导联的反的，例如Ⅰ导联和aVR导联，注意患者阑尾炎的疼痛在左边！。

病例19：心梗2个月后的75岁患者，胸部听诊有罗音和第三心音奔马律，心电图与1个月前相同，心肌酶学不高。此心电图提示什么？

答案：

病例19：窦性节律伴PR间期延长，心电图示左房异常、左室肥大、右束支传导阻滞，V1至V5、Ⅰ和aVL导联有Q波和ST段抬高，提示有室壁瘤。

回忆：大面积心梗后，可能出现心室壁瘤，是因坏死的心肌被纤维疤痕组织所替代，不能正常的收缩，在心脏收缩时向外膨出，室壁瘤可出现于心脏的前壁或下壁。若心梗后2－3个月后仍有持续的ST段抬高应考虑有室壁瘤的可能。

病例20和21：老年女性心衰伴恶心感，以下分别是什么心律失常？

病例20提示：早先心电图为频速型房颤。

病例21提示：注意Ⅱ导联和V1导联

病例20：房颤伴缓慢规则心室率要想到洋地黄毒性，ST－T段的变化与洋地黄毒性或心肌缺血有关。

病例21：房性心动过速伴2：1房室传导阻滞，在V1和V2导联可见到小的P波在ST段，最常见原因是洋地黄毒性。肢联低电压。R波递增缓慢，可能与先前的前壁心梗有关。根据胸前导联的电压，有左室肥大。ST－T段的变化与洋地黄毒性、心肌缺血、左室肥大等等有关。

病例22 这个心电图最可能是使用以下哪种药物后的表现（患者电解质正常）？

A. 地高辛 

B. 卡托普利 

C. 胺碘酮 

D. 美托洛尔 

E. 维拉帕米

答案：

病例22：答案选C：胺碘酮，注意显著的QT（U）间期延长。

病例23和病例24，哪一例是二尖瓣狭窄？哪一例是肺动脉瓣狭窄？

病例23

病例24

病例23：应为二尖瓣狭窄，心电图显示右心室肥大（V1导联相对高R波伴电轴右偏）和左房异常。

回忆：正常时左室壁较厚，占据优势心电向量，朝向右侧胸壁的V1导联是rS波，当V1导联的R波高度大于S波的高度时，提示有右室肥大的可能。同时有左房增大（或房颤）和右心室肥大的心电图特征提示二尖瓣狭窄。

病例24：为肺动脉瓣狭窄，心电图显示右室肥大（V1导联相对高R波伴电轴右偏）和右房异常。

病例25，72岁女性有间歇性头晕，心电图诊断是什么？

答案：

病例25：病态窦房结综合征。

回忆：病态窦房结综合征，由于窦房结功能障碍产生窦性心动过缓或窦性停搏，患者会有头晕或晕厥，需安装永久起搏器。

病例26和病例27，两例患者都有心悸感，哪一例是房扑2：1传导？哪一例是因房室结折返引起的阵发性室上速？

病例26

病例27

答案：

病例26：是房室结折返引起的阵发性室上速，在一些导联可见到逆向的P波（Ⅱ导联P波负向，aVR导联正向）紧接在QRS后ST段开始处。

病例27：房扑伴2：1房室传导阻滞，房扑频率约300次/分。

病例28，75岁择期白内障手术的术前心电图，患者否认既往心脏病史，请问心电图提示什么?

答案：

病例28：下后壁心梗，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5和V6导联有Q波，V1、V2导联R波。

病例29至31，三例患者都有多次晕厥病史，你能通过心电图诊断原因吗？

病例29，女性，正常血电解质，无服药史。

病例30，37岁男性

病例31，75岁男性

答案：

病例29：窦性节律伴显著的QT延长（约0.6秒），患者是遗传型长QT综合征。晕厥常是发作性的尖端扭转型室速。

回忆：QT间期依据心率不同正常值不同，QTc是按心率校正的QT间期，QTc的正常值≤0.44秒，长QT有发生尖端扭转型室速的风险。

病例30：房颤伴WPW综合征，非常快的宽QRS波。

病例31：窦性节律伴进展期Ⅱ度房室传导阻滞（3：1传导模式），QRS波表现为双束支传导阻滞（右束支加左前分支），还可见左房异常和左室肥大。注意在V1导联可见到P波部分隐匿在T波。患者需要安装永久起搏器。

回忆：进展型Ⅱ度房室传导阻滞，表示连续二个或更多窦性P波未下传，例如３：１阻滞，第３个P波下传，前２个未下传；４：１阻滞，第４个P波下传，前３个未下传……。除非有可逆原因（药物毒性或高钾血症），否则应安装起搏器。

病例32，52岁男性有消化不良、恶心和不规则脉率，他是哪种心电图节律，提示什么问题？

答案：

病例32：窦性节律伴文氏型房室传导阻滞，此心律失常是急性期或进展期Q波下壁心梗引起的。

回忆：文氏型房室传导阻滞即Ⅱ度1型房室传导阻滞。

请诊断病例33和病例34的心律失常。

病例33

病例34

答案：

病例33：交界性节律。

回忆：房室交界性节律，起搏点在房室交界处，也称房室结性或结性心律。心房由下向上除极使P波在aVR导联正向Ⅱ导联负向，心室正常除极，QRS波形不变。如果心房除极先于心室除极，P波在QRS波前，反之QRS波在P波之前，如果同时除极，P波隐匿在QRS波中。

病例34：房性心动过速伴2：1房室传导阻滞，心房率约160次/分，心室率约80次/分。

病例35，46岁男性，胸痛伴呼吸困难，一开始以为是心梗，根据心电图应考虑什么原因？

答案：

病例35：肺栓塞，窦性心动过速、SⅠQⅢ，弱的R波递增，胸前导联T波倒置，这些是因右心室超负荷引起的。

病例36和病例37很相似，应诊断什么心律失常？

病例36

病例37

答案：

病例36：多源性房性心动过速

回忆：多源性房性心动过速是阵发性室上速的变异，由于心房有多个异位起搏点，心电图有≥３种非窦性P波形态，心率≥100次/分，PR间期不定。

病例37：房颤

病例38和病例39都是在窦性节律中突发心电变化，应分别诊断什么？

病例38

病例39

答案：

病例38：窦性心律伴阵发性左束支传导阻滞，前三个搏动为左束支传导阻滞波形，后三个搏动是心率慢下来时的窦性心律，部分束支传导阻滞在心率增快时会出现。

病例39：窦性心律伴暂时加速性心室自身节律。

回忆：加速性心室自主心律是较慢的室性心动过速，典型的室速心室率超过100次/分，但此类心室率介于50－100次/分，QRS波增宽无相关的P波。

病例40，根据箭头所提示注意点，应诊断什么？

答案：

病例40：窦性心律伴房性二联律及被阻滞的房性早搏，箭头所指处为房性早搏，由于房室结仍处于不应期，所以未下传。

病例41和病例42都有精神方面的改变，请注意ST段的初始表现，应诊断什么？

病例41，30岁女性

病例42，65岁男性

答案：

病例41：高钙血症，短的QT期间，非常短的ST段，T波似乎直接在QRS之后。

回忆：高钙血症时心脏复极时间缩短，其QT时间的缩短是因为ST段的缩短。显著的高钙血症，T波可直接从QRS波结束处开始，严重的高钙血症可导致昏迷和死亡。患者精神障碍伴QT时间缩短是高钙血症的首要线索。

病例42：低温，特征性的J点见于V3、V4、V5导联。

回忆：低体温患者心电图J点可呈驼峰样抬高(J点代表除极结束复极开始，是QRS与ST交界)，此病理性J波也称奥斯本波（Osborn waves），产生的原因似乎与低温造成心外膜和心内膜复极差异所致。

病例43，78岁男性，因完全性心脏传导阻滞安装了VVI工作模式的起搏器，现有肺水肿伴气促，心电图提示了什么？

答案：

病例43：急性下壁心梗叠加在起搏器心电图上，此例Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段抬高，镜像的V1、V2、V3导联ST段压低。

病例44至病例47，分别对应下列A、B、C、D哪张图？

病例44，患者3天前出现胸痛，血清肌酸激酶水平正常，心脏检查左回旋支冠状动脉阻塞程度严重，心脏下后外侧壁室壁运动异常严重。

病例45，患者胸痛4小时，肌酸激酶800U/L（正常值<200 U/L），三支冠状动脉均有80-90%近端狭窄，心室前壁运动减弱。

病例46，患者1个月前有胸痛病史，目前肌酸激酶水平正常，就诊时呼吸困难，他有左前降支近端狭窄和心室前壁室壁瘤。

病例47，患者胸痛12小时，肌酸激酶水平正常，冠状动脉和室壁运动也正常。

答案：

病例44：应为图A，广泛的ST波压低（除aVR导联外），非Q波心梗。

病例45：应为图B，Q波和ST段变化符合进展期下后壁心梗。

病例46：应为图C，Q波和持久的ST段抬高符合前壁心梗和室壁瘤。

病例47：应为图D，广泛的ST段抬高伴特征性的PR段偏移，急性心包炎。

病例48，40岁女性感觉疲劳乏力，无服用药物，根据心电图你应进一步做哪一项实验室检查？

答案：

病例48：应检查血钙，考虑低钙血症，此例QTc经计算出为0.52秒，有延长，T波正常，考虑低钙血症，低钾时T波低平。

回忆：低钙血症延长QT间期是因为ST段的拉长。

病例49，什么情况下会出现下述心电图？请注意QRS电压、P波和QTc。

答案：

病例49：高钾血症伴左室肥大，左房也有异常，高钾常见于慢性肾衰的患者，由于此类患者也常有高血压，所以有左室肥大，慢性肾衰也常出现低钙，QT间期延长要考虑低钙。

病例50，此例是什么情况？

答案：

病例50：心跳骤停，此例开始为窦性心律，因心肌缺血而ST段压低，随后突好室扑，进一步恶化为室颤。

欢迎阅读参考：解读临床心电图：形成、诊断和临床意义（上）

欢迎阅读参考：解读临床心电图：形成、诊断和临床意义（下）