关节镜下如何切除小儿腘窝囊肿？

米琨-广西国际壮医医院

腘窝囊肿好发于中老年人，儿童不是很常见，但一旦发病，囊肿均较大。近几年来，关节镜下切除腘窝囊肿已经逐渐开展，对于儿童来说，关节镜微创手术的优势更为突出，家长接受的程度也更加强烈。

儿童的膝关节镜手术可能选择小镜头更加方便手术，但并不是每个医院都有，而且小镜头短小，损坏的几率很高。因此，我们一直采用常规的4mm关节镜进行小儿的腘窝囊肿手术。

患儿男性，3岁，发现腘窝肿物逐渐增大半年。查体发现腘窝内下方有6Х5cm，质韧，边清。

MRI：矢状位见腘窝后方较大的肿物，内为均匀高信号，包膜完整。 MRI：冠状位见腘窝内下方有较大的肿物，内为均匀高信号，包膜完整，有分隔。 MRI：轴位见膝关节后内侧腘绳肌与腓肠肌之间有较大的肿物，内为均匀高信号，包膜完整。 手术体位：平卧，膝关节屈曲90°位，用笔标记好前内、前外入路。 手术体位：本手术除了前内、前外入路外，还需建立后内入路。 进入膝关节：关节镜由常规的前外入路进入膝关节，关节镜监视下建立前内入路。 进入膝关节：关节镜在前外侧入路所见到的ACL以及后方的PCL，PCL内下方显露不够清晰，关节镜镜头很难按照常规从前外入路经PCL内下方进入到膝关节的后内侧。 进入膝关节：关节镜镜头改由前内入路进入，观察到PCL内下方的细小间隙。 插入交换棒：关节镜在前内入路观察，交换棒自前外入路进入，经PCL内下方进入膝关节的后内侧。 插入交换棒：关节镜观察到的交换棒经PCL内下方进入到膝关节的后内侧。 建立后内入路：利用交换棒，将镜鞘首先插入到膝关节的后内侧，然后插入关节镜镜头。关节镜监视下建立膝关节后内侧入路。 寻找裂隙：关节镜下可以见到视野中央偏上方的裂隙，有两个，均在皱褶的上方，可能可以解释此儿童的腘窝囊肿为什么这么巨大。 确定腓肠肌内侧头内侧缘：膝关节后内侧后方明确的解剖标志不多，腓肠肌内侧头的内侧缘应该算一个，在腓肠肌内侧头的内侧缘操作既简单也安全，必须找到并确认。 扩大裂隙：利用蓝钳先咬出一个缺口。 扩大裂隙：利用等离子刀、刨刀扩大缺口。 进入囊腔：关节镜经扩大的裂口进入到囊腔。 切除囊壁：关节镜监视下用刨刀刨除腘窝囊肿的囊壁。 切除囊壁：视野的右侧是腓肠肌内侧头的内侧缘。 切除囊壁：刨除囊壁时并不需要完全刨除，刨到外侧时一定要多加小心，刨刀的负压不要开太大，防止损伤腘部血管。 等离子刀止血：刨除囊壁后插入等离子刀，如果关节镜下看见一些细小血管，可用等离子刀烧灼止血。 等离子刀止血：需要用等离子刀止血的情况极少。 松止血带：手术结束后建议先松止血带，确认无明显活动性出血后再拔出关节镜，缝合切口。

关节镜切除腘窝囊肿充分体现了微创技术的优势，对小儿更是如此，3个各3mm的微小切口、常规4.0mm的关节镜、不到10分钟就能完成！