肺弥漫性出血？

夏建国

06年的一天，一年轻的休克患者因心脏听诊有杂音而被推入我科检查心脏，我给其检查时发现患者的右房，右室稍大，在肺动脉干的左侧壁上有一束明显的血流喷出，并通过肺动脉瓣流向右室流出道内（如图所示），能向肺动脉内射血的血管应来自左心，这应该是冠状动脉的一个营养肺动脉干的分支溃入了肺动脉内，于是我写下"冠状动脉肺动脉瘘"的诊断提示。

两天后，一内科医生带着狐疑的口气问我："你前天诊断了一冠状动脉肺动脉瘘？"。我是第一次下这样的诊断，被人怀疑是很正常。于是我把该医生请到我办公室，翻出解剖书及超声图谱向她说明该患者的影像特征是明显的，我对我的诊断非常自信。同时她也祥细的向我介绍了该患者的病情，并用明显不解的说："CT还提示该患者有转移性肺癌。"

该患者病史具体如下：（以下文字抄自病历）

患者，男，23岁，突发呼吸困难半小时入院。患者半小时前于打篮球约10分钟后突发呼吸困难，大汗淋漓，无头昏头痛，无恶心呕吐，速送至我院门诊。

既往：无特殊病史，活动量小。

查体：T 36篶，P 120T/min，R 30T/min，BP 90/60mmHg。全身紫绀，神清，精神差，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏。颈软，双肺呼吸音清，未闻罗音。心界不大，心率 120bpm，律齐，胸骨左缘第二肋间3/6 SM，S2固定分裂，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿，右侧Gordon‘S (±)

辅助检查：末稍血 SaO2 85%

D-二聚体（+），FDP （–）

ECG：窦速，右室大，Q3T3改变。

胸片：两肺结节影，右室大，左下肺动脉增粗。

心脏彩超：冠状动脉肺动脉瘘。

肺部CT：双肺多发转移性肿瘤。

拟诊：先心病（左向右分流）

肺动脉高压

肺栓塞可能性大

听完她的介绍，我立刻来了精神。因为我想起了曾被我误以为是肝转移性肿瘤的病例（该病例已在此博客中有介绍）："走！上CT室阅片，我怀疑肺部病灶不是肿瘤，而是出血灶。"CT片显示患者的双肺密布0.5-2cm左右的较高密度影（如下图）。当我把我的意见告诉放射科医生后，他们重新阅片，最终也认为出血灶的可能性较大。

我对该患者病情是这样解读的：由于先天的原因，患者出现冠状动脉肺动脉瘘，尽管瘘出的血量不大，但因时间长，还是能造成患者肺动脉的压力增高。在患者进行运动时，特别是在发生急烈的碰撞后，肺动脉的微小分支发生破裂出血，从而引起了缺氧，紫绀，血氧饱和度降低等表现，出血灶也引使CT上出现大小不等的较高密度影。那如何解释患者D-二聚体阳性呢？很多的病理过程并非孤立存在，出血后必然伴发凝血，而凝血后也必有纤溶，这样血液中的D-二聚体升高了。

该患者经吸氧等处理后，症状自行缓解，但由于考虑到"转移性肿瘤"，患者家属拒绝进一步治疗，而把患者接回老家去了。我相信，过一段时间，如果患者复查CT，肺脏的小病灶很可能消失得干干净净。

这只是我们门诊中的一个普通的病例，看似孤立的三个病理现象，如果我们深入分析，则可发现其间的必然联系，分析起来也特别有意思。