患者张某，女，41岁，头痛呕吐4天于2016年10月12日来院。查体：精神差，神经系统无明显阳性体征！特殊病史：十几年来月经稀发，三十岁时育有1子！外院CT：鞍区占位，梗阻性脑积水。入院后查MRI:鞍区见长T1、短T2类脑脊液信号囊性变，内有分隔，未见强化包膜，弥散无明显受限。垂体相关激素检查显示雌激素为绝经期水平，其余未见明显异常。 flair像显示病变中心部位高信号。 强化MRI:未见强化包膜。 DWI显示病变弥散无明显受限。 CT未见钙化 雌二醇水平较低。 诊断考虑颅咽管瘤可能性大<div>支持：患者囊肿向下生长达蝶窦，内可见分隔，颅咽管瘤为鞍区较常见肿瘤。 </div><div>不支持：囊肿信号类似脑脊液，未见钙化，蛋壳样改变，强化未见明显包膜，三脑室均匀扩大。 </div><div>10月13日患者意识变差，急诊行侧脑室外引流术。术后复查见脑室内少量出血。</div> 10月17日行脑室-腹腔分流手术，分流阀调压110mmH2O。术后头痛明显缓解。但患者精神差，出现发热，血象升高。脑室脑脊液培养结果为溶血性金黄色葡萄球菌。加强抗感染治疗后逐渐好转。 术后复查头颅CT显示脑室系统明显缩小，三脑室缩小！ 10月25日患者再次出现意识不清，高热。复查CT显示脑室较前扩大！<div>处理：生理盐水通过分流阀水囊置换脑脊液，并冲洗分流阀及腹腔端，调节压力为90mmH2O！继续抗感染治疗！</div><div>结果：患者意识逐渐好转，体温逐渐下降。</div> 脑室脑脊液化验，白细胞298 腰穿脑脊液化验白细胞4，同样反映中脑导水管不通畅！ 最后一次脑室脑脊液。 出院前再次复查CT，显示侧脑室里三脑室明显缩小，再次将分流阀压力调整至110mmH2O，嘱2周后复查！ 回顾反思：1.磁共振显示侧脑室及三脑室均匀、对称扩大，三脑室顶部无上抬，中脑导水管上端开口呈鸟嘴样改变！ 上述征象符合中脑导水管欠通常，导致梗阻性脑积水；<div>2.如果术前能注意这些细节，确诊单纯梗阻性脑积水，则可直接分流，也可以选择透明隔造瘘等术式。而不用担心颅咽管瘤术后的一系列反应；</div><div>3.术前行MRS、脑脊液流动性检测有助于进一步明确诊断；</div><div>4.脑室外引流术后脑室继续，直接分流堵塞、感染风险大，如果能先留置储液囊，连接外引流，待脑脊液成分好转后再行分流手术，风险较小；</div><div>5.患者曾行胆囊切除术，剖宫产，腹腔分流失败风险大，可选择枕大池分流，上矢状窦分流等！</div>