肝脏多形性未分化肉瘤

木白

患者：男性，54岁。

主诉：腹痛发现肝占位3天病史：2023年6月因腹痛于当地医院检查发现肝占位。发现“乙型病毒性肝炎”1年，口服恩替卡韦治疗。高血压2年余，口服氨氯地平治疗，血压控制尚可，否认心脏病、糖尿病病史。否认药物、食物过敏史。否认外伤史。吸烟史30年，每日20支，饮酒史30年，每日2两白酒。

查体：无特殊。

实验室检查： CA199：5.31U/ml（正常值0-30）；AFP：210.00ng/ml（正常值0-7）；CEA：1.82ng/ml （正常值0-5）；NSE：21.10 ng/ml（正常值0-16.3）。

【诊断要点】

临床资料：老年男性，AFP升高。诊断要点：肝脏右叶肿物，CT平扫呈不均匀稍低密度，边缘可见稍高密度结节，其内可测得脂肪密度，增强扫描动脉期显示病变边缘结节明显强化，门脉期、延迟期持续强化，中心轻度持续强化。MRI平扫T1WI同相位呈不均匀等、低混杂信号、内见点状高信号，反相位可见片状信号减低， T2WI/FS呈高低混杂信号，FAT相可见片状稍高信号，DWI边缘结节呈高信号，增强扫描强化模式类似于CT。该患者为老年男性，乙肝病史，AFP升高。反相位有片状信号减低，FAT相可见片状稍高信号区，但信号不够高，首先考虑是脂质变性程度较高所致，且动脉期强化程度不够高，出血坏死较多，因此不首先考虑AML。肝内常见含脂病变需考虑与该病例鉴别的有肝细胞癌、肝细胞腺瘤，边缘强化为主需与之鉴别的肿瘤还包括胆管细胞癌、胆管囊腺癌及少见的平滑肌肉瘤。该病例出血、坏死，脂质变性，与腺瘤表现类似，但肿瘤边缘实性区DWI明显高信号，且邻近肝被膜被累及，有恶性征象，如果考虑腺瘤则需考虑伴恶变。胆管细胞癌左叶多见，且肿瘤周围可见扩张胆管或肿瘤包埋胆管表现，本例不典型。胆管囊腺癌多见于中年女性，恶性程度低，多数囊壁较清晰、可有壁结节及伴囊壁钙化，本例实性成分较多，不首先考虑胆管囊腺癌。平滑肌肉瘤在肝内罕见，为渐进性强化，与本例鉴别困难。该病例有乙肝病史，AFP升高，且为老年男性，因此肝癌可能会首先考虑，我们的报告也首先考虑肝细胞癌。但仔细分析发现该病例并无肝癌典型的“快进快出”表现，而是呈持续强化，与肝细胞癌有不符合之处。由于该病灶内部脂质变性、坏死较多，且信号混杂，诊断较为困难，只能通过排除法寻找证据，但有恶性征象，因此手术指征明确，但具体诊断到未分化多形性肉瘤比较困难，尚需依靠病理诊断。该病例给我们的启示是当遇到AFP升高且有乙肝病史的老年男性，影像表现不典型时，也要怀疑其它肿瘤的可能性。

【病理】

²肉眼观：右肝后叶，大小18×14×6.5cm，被膜尚光滑。多切面切开，于肝组织内见一肿物，大小15×13×4.5cm，切面灰白灰黄质糟脆，似有包膜，界欠清，距离被膜最近0.1cm，距离肝切缘最近0.4cm。可见小灶卫星结节，直径1.2cm。周围肝组织灰红质中。

²诊断意见：肝高级别肉瘤，以梭形细胞为主，部分区域呈上皮样，异型显著，核分裂像计数约15个/10HPF，伴大片出血坏死，结合病史、形态、免疫组化及分子检测结果（结果显示TP53基因突变及TERT基因启动子区突变，未显示C-KIT及PDGFRA基因外显子突变），符合多形性未分化肉瘤。

²免疫组化结果显示：3号组织块：AE1/AE3(-)，S-100(小灶1+)，CD117(小灶1+)，DOG1(-)，CD34(-)，Desmin(-)，SDHB(3+)，SMA(-)，HMB-45(-)，Melanoma Pan(-)，Melan-A(个别细胞+)，Ki-67(+，65%)；7号组织块：CD34(-)，CD117(个别细胞+)，DOG1(-)。补充免疫组化结果显示：EMA(-)，SOX10(-)，GFAP(-)。

【解析】

多形性未分化肉瘤（undifferentiated pleomorphic sarcoma，UPS）指一组缺乏任何特定分化方向的多形性肉瘤，既往被称为恶性纤维组织细胞瘤，是一种少见的软组织恶性肿瘤，起源于间叶组织，多见于中老年人，好发年龄为50～70岁，平均发病年龄为 58 岁，男性多于女性。1985年报道了第一例原发性肝脏UPS。目前报道的病例不足200例。主要发生于四肢软组织内，其次为腹膜后，发生于肝脏较罕见。此病恶性程度高，易发生转移，术后复发率高。肝脏UPS好发于肝右叶，多单发，瘤体一般较大，86.8％最大径超过5cm。

临床症状：症状通常无特异性，包括体重减轻、厌食、发热、黄疸、乏力、右上腹疼痛以及可触及的腹部肿块。

实验室检查：通常无明显异常。研究报道少数肝脏UPS患者可有乙型肝炎病史，合并肝硬化者少见。

病理：大体上，UPS 通常呈白色至淡黄色，伴有中央出血和坏死。肿瘤可累及肝脏的各个部位。其组织学特征为细胞密度高、细胞核异形性明显、有丝分裂活跃（包括不典型有丝分裂）以及存在梭形细胞形态区域。坏死是高级别病变的常见特征。免疫染色通常无特异性发现。虽然组织细胞标记物在其诊断中并无作用，因为这种肿瘤并不显示真正的组织细胞分化，但 UPS 细胞常表达CD68。然而，由于 UPS 中肿瘤浸润性组织细胞数量相对较多，CD68可能会被误判为阳性。因此，UPS 的诊断属于排除性诊断。尤其需要排除肉瘤样癌、平滑肌肉瘤、上皮样血管周细胞瘤。恶性间皮瘤也可能是鉴别诊断之一。

影像表现

CT：

①发生部位：据文献报道常发生于肝右叶，肝左叶或左右叶同时受累较为少见，且多为单发。

②形态：常为类圆形或不规则形。

③边界：侵袭性生长是肝脏原发性UPS的特征之一。多数学者认为该类肿瘤因常突破肝包膜而侵犯邻近结构，如腹膜、膈肌、大网膜等，与周围组织分界不清；但少部位学者认为肝脏UPS肿块因易形成假包膜而边界清晰。

④平扫：多呈不均匀低密度，少数呈等或高密度，病灶内部常可见更低密度的囊变坏死区域，部分合并有出血或见网格状/轮辐状纤维分隔，钙化较为少见；若肿块体积较小，坏死囊变不明显，则常表现为均匀的实性软组织密度。

⑤增强扫描:病灶强化形式多样，它取决于肿瘤的血管分布和肿瘤坏死的程度。肝脏UPS恶性程度高，肿块的供血血管呈多样性，但多数肿瘤内部血管供血适当，其供血主要来自其周围血管。因此增强后多数病灶实性部分呈轻度至中度强化，坏死区域无强化，其内纤维分隔可见不同程度强化，周围假包膜不强化或呈显著强化。

MRI：

①平扫:T1WI呈等、低信号，伴发出血时可呈高信号，T2WI呈混杂高信号，内可见不同程度囊变坏死区。少数肿瘤较小时，坏死囊变不明显。

②增强扫描: 实质部分动脉期呈不均匀轻中度强化，门脉期、延迟期病灶仍持续强化，瘤内囊变坏死区残留的肿瘤组织伪足状、絮状及分隔样强化更显著。

【鉴别诊断】

A.肝细胞癌：乙肝、肝硬化病史，AFP升高，增强模式为“快进快出”。瘤体较大时多出现裂隙状坏死。而肝脏UPS多浸润性生长、渐进性或持续性强化，囊变坏死与肿瘤实性成分相互交错。有学者提出肝脏UPS不易侵犯门静脉系统，淋巴结转移少见，较少合并肝炎、肝硬化以及AFP阴性，以此可作为与肝癌的鉴别点。

B.肝AML：AML 是一种少见的间叶源性肿瘤,是由脂肪、血管及平滑肌组成,比例不同影像表现也多种多样,平扫多为低密度/信号,很少伴有出血和坏死，成熟脂肪灶是诊断AML的关键。

C.肝细胞腺瘤： 肝细胞腺瘤（HCA）可以发生于肝脏任何部位，但以肝右叶多见，肿瘤轮廓清晰，包膜多完整，肿瘤直径大于5cm居多，最大可达15cm。临床上部分HCA可以出血，需与UPS鉴别。但HCA动脉期可呈显著强化，门静脉期及延迟期强化程度可降低，密度/信号接近或略低于正常肝组织。瘤内可有出血、坏死和(或)钙化。而UPS动脉期轻中度强化，延迟期持续强化，且以边缘强化为主，中心多伴大片坏死，钙化少见。

D.平滑肌肉瘤:是极为罕见的肝脏恶性肿瘤，占肝脏原发性恶性肿瘤不1%，多数认为起源于肝脏胆管或血管的平滑肌细胞，常见于中老年人，男性多于女性。通常瘤体较大，多为单发，直径大于4cm，多发生于肝右叶。患者一般无乙肝病史,无肝硬化，肝功能通常正常, AFP通常阴性。肿瘤恶性程度高，生长迅速，肿瘤中央或周边可因缺血而坏死，坏死及囊变区域可占据肿瘤大部分，并达肿瘤边缘。增强扫描通常边缘强化明显，且呈渐进性持续强化。淋巴结转移以腹腔内及肠系膜淋巴结转移多见。UPS与血管肉瘤、平滑肌肉瘤、癌肉瘤等鉴别困难，最终确诊仍需依靠病理学检查。

E.肝内胆管细胞癌：患者常有肝内胆管结石病史，瘤内可见结石/钙化，肿瘤周围可见扩张胆管或肿瘤包埋胆管表现，常见附近肝叶萎缩。肝脏UPS瘤内钙化/结石少见，胆管扩张或胆管被肿瘤包埋等征象较罕见。

F.肝胆管囊腺癌：多见于中年女性，恶性程度低，多数囊壁较清晰、可有壁结节及伴囊壁钙化，远端胆管常扩张。而肝脏UPS好发于中老年男性，恶性程度较高，边界欠清，囊壁钙化少见，累及周围胆管罕见。

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