SP巨献：Outside of "APC plus"——“中等大小的泡泡”之与“改良的泡内闭合法”

老华头

总结一下：

阅读要求：先看“背景铺垫”部分，再看此处的总结。

1.所谓“改良的泡内闭合法”，是指弃用“经典泡内减容法”（“一镜加一针”）之介入穿刺针和经皮穿刺环节，而代以经内科胸腔镜（MT）完成所有操作——且一般均在“绝对单孔”下——，同时仍以泡内注胶来消除SPB：包括开放大泡-泡内注胶等程序，其所应对的是SP（主要是SSP）治疗中超过APC处理限度的中等大小、边界清楚的SPB。

2.“改良的泡内闭合法”相对“经典泡内减容法”的比较优势包括：1）免除了经皮穿刺的麻烦和额外路径损伤，特别是避免了一些特殊条件下经皮穿刺的困难和风险，如当靶病变位于肺尖部或纵隔处或黏连广泛时，胸腔镜引导下的经皮穿刺（不同于CT引导）在穿刺点选择和路径把控上会增加困难和风险；2）经MT自带钳道完成“打孔-注胶”诸程序，较之以经皮穿刺针来做要更简单、快捷和安全可控；3）“改良的泡内注胶法”是以“部分地开放大泡”为条件，由此所带来的一个始料未及的发现/后果是，开放的大泡注胶后远比密闭条件下更容易、快捷和可靠地实现泡壁粘合和泡腔闭合——这是由“开放的大泡更容易挤出泡腔内气体、更容易压实泡壁和在开放条件下医用胶凝固的更快”这三者所共同决定的；

3.“改良的泡内闭合法”之不足：1）在部分开放的SPB条件下，泡内注胶在压实泡壁时容易被挤出泡腔——这需要给出两点注意：避免注胶过多和压实泡壁时动作轻柔些，以让注胶缓慢分布到泡腔各处；2）以软质管打入泡腔内的医用胶，一般不如采用硬质穿刺针注入时更容易操控和分布均匀，如此可能影响满意的泡壁粘合——这也是当时在GEB减容中采用硬质经皮穿刺针之“初衷”——但这一缺点由于此处的应用场景是远较GEB为小的“中等大小”的泡泡而基本丧失其意义：在所谈尺寸范围内的SPB，注胶很容易铺满大泡基底，或经压实操作后分布到泡腔各处；

4.“改良的泡内闭合法”适用范围及条件：暂定SPB直径＞3-4cm＜7-8cm，且边界清楚；

5.该法几乎总是需要与“APC plus”，乃至“APC plus+”联合应用：后者除了用以处理通常并存的若干较小的泡泡外，也用于经“泡内注胶法”处理后可能残留的大泡边角等；

6.“改良的泡内闭合法”之意义：

1）使该技术完整回归经MT的操作程序，因之较经典版本要更为“正统”和简洁；

2）为这些中等大小的SPB之经MT处理提供了有别于“进枪”（切割吻合器）处理的新选择。

7.受目前医用胶性能限制，“改良的泡内注胶法”仍暂停用于巨型肺大泡（GEB）减容治疗。

8.最后，“改良的泡内闭合法”即使在现有医用胶条件下已可较安全应用于满足既定要求的SPB，在更理想的医用胶出现后自可进一步提高应用舒适度和满意度，并可据其性能优化程度而对靶病变做相应尺度的放宽。

背景铺垫：

以同一天内两个“同质”的SSP（继发性自发性气胸）手术病例说事。

1.“一镜加一针”——在内科胸腔镜（MT）直视下，以经皮穿刺针对目标GEB行穿刺、注胶等以实现GEB减容（“泡内减容法”）——技术的研发和应用，给许多患者带来了获益，包括一些极限或终末期患者。但受限于目前医用胶，当GEB容积较大（意味着用胶量增加和粘合可靠性下降），尤当GEB与邻近肺组织分界不清时，术后残腔、感染和咯血风险增加，本中心因此在应用一百数十例患者后暂停了其在GEB减容治疗中的应用，一面等待更理想的医用胶/粘合剂出现，同时在尝试、应用和探索着包括吻合器切除在内的其他几种GEB减容方法。

2.尽管如此，前期研究也已显示，“泡内减容法”在一些容积较小且边界清楚的SPB（胸膜下肺大泡）中的应用，疗效更为稳健，却并未观察到明显不良反应/并发症；

3.在SP治疗实践中，“APC plus”是一种非常有用的技术，这是毋庸多说的。但前提是目标SPB需在一定大小范围内（暂定直径3-4cm以下），再大的SPB就超出了APC方法的消融能力或限度。问题在于，虽然PSP（原发性自发性气胸）——除了极少的例外——其SPB几乎可以说都是“照这个要求长的”，即其大小很少超过直径2-3cm；但SSP不仅其SPB通常更为多发和大小不等，尺寸超过这个要求的SPB也远非鲜见。好在在“APC plus”力所不逮之处，有切割吻合器的引入（“进枪”）来作为有效的替代手段（诚然需以一定的“路径损伤”为代价）：在某些“场景”，“进枪”不仅是适宜的，并且可能是优选的，如同时存在肺减容靶区和/或SPB足够大，该法即可居“一石两鸟”之功——既治疗SP又可实现减容目标。但在一些不能、不便、不必、不愿“进枪”的“场景”，就需要有更多的替代或选择，而“一镜加一针”（或称“经典泡内减容法”）就是这样的选择之一，并且本中心前期已就此进行过专门尝试和研究，即将“APC plus”与“一镜加一针”联合用于SPB多发且部分超过APC处理限度的SP亚组，此即所谓“内外兼施”（见中华结核和呼吸杂志,2022, 45 (12): 1204-1208.）。

但这一探索和应用随着“一镜加一针”在GEB减容治疗上的暂停应用也随之停用了。当它在相似“场景”中重新被用到时，已是相隔数年之后的近期了，不同的是此时它是以改良版的“泡内注胶法”（以下简称“改良的泡内闭合法”）而出现的。

4.所谓“改良的泡内闭合法”，即弃用介入穿刺针和经皮穿刺环节，而代之以经MT和以其相应配件完成所有操作。这一改良的好处包括，一是免除了经皮穿刺的麻烦和额外路径损伤，二是经MT钳道完成“打孔-注胶-压实”诸操作，当然要更为简单、快捷、可控和一气呵成，特别是避免了一些特殊情况下经皮穿刺的困难和风险：当靶病变位于肺尖部或纵隔处或黏连广泛时，胸腔镜引导下的经皮穿刺（不同于CT引导）在穿刺点选择和路径把控上会增加困难和风险；其三，改良后的方法是以“部分开放”目标大泡为条件的，这带来了一个始料未及的发现/结果，即开放的大泡在注胶后远比密闭的大泡更容易、快捷和可靠地实现泡壁粘合和泡腔闭合（在密闭状态下，注胶后的回抽常常因针腔堵塞——针尖触底、贴壁、吸到胶、血等都会立即堵塞针腔——而失败，如此就需要更换穿刺针再行穿刺和抽吸，甚至可能如是者三——而泡腔密闭条件下的困难恰在于，哪怕泡内只有很少的残留气体，也无法实现满意的泡壁粘合和泡腔闭合，有时甚至出现“夹生”情况——胶凝固了，泡壁却没有被黏住，麻醉师一鼓肺，大泡又起来了，于是再行穿刺-注胶……；其四，在大泡开放条件下，医用胶的凝固过程也比密闭状态下要迅速的多，而压实泡壁、挤出气体不要太容易！

第一个患者：

老年男性，左侧SP超过一个月，继发于慢阻肺、哮喘——既往同侧SP病史。

主要目标大泡的最大直径也超过了7cm——胸腔镜下膨肺状态下还要更大一些——当然还有其他若干较小的泡泡：

胸腔镜下显示两个尺寸较大的泡泡。

第一个尺寸较大的泡泡：位于主动脉旁，膨肺状态下，直径约在6cm左右——对如许大的泡泡，APC消融当然是“烧不透”的。

所谓改良的“一镜加一针”即弃用穿刺针，而采用内镜自带配件（及内镜喷洒管）且经内镜完成泡内注胶以消除大泡的方法：其一，在目前医用胶条件下，泡内注胶法对于这些中等大小、边界清楚（完整）的泡泡在安全性上是可以令人放心的——用胶量是随大泡容积大小而增减的，在这样的尺寸上，用胶量只有数毫升之多；其二，开放的大泡在注胶后更容易迅速和可靠地实现粘合，而比之前在大泡闭合状态下的穿刺针抽吸要快捷和可靠的多，也不会因穿刺针堵塞（针尖触底或抽吸到胶、血等都会堵塞）而导致反复穿刺，及抽吸不彻底或不及时（哪怕只有少量的泡内气体残留，阻碍了泡壁与基底的紧贴，医用胶也无法发挥粘合作用）而导致粘合失败，此外当然还有大泡越小、用胶量越少而凝固越快的原因；其三，因受目前医用胶性能限制，这一改良的泡内注胶方法仍暂停用于巨型肺大泡（GEB）减容治疗——方法本身是简洁、微创和有效的，还要再等一下更理想医用胶出现；其四，该法所适用的SPB直径可暂定在8cm以内；其五，如此处理后的大泡，如果留有医用胶未到之边角，可以如其他尺寸较小的泡泡一样，辅以/施以“APC plus”，乃至“APC plus+”。

第二个尺寸较大的泡泡（视频中可以看到被处理好的第一个尺寸较大的泡泡）在第一个较大泡泡之下和外侧，比第一个更大，且不规则，直径约在7-8cm左右，膨肺状态下要更大一些——对如许大的泡泡，APC消融当然更是“烧不透”的。

所谓改良的“一镜加一针”即弃用经皮（介入）穿刺针，而采用内镜自带配件和内镜喷洒装置，且经内镜完成开放大泡和泡内注胶以消除SPB的方法。当然，边边角角和诸多“卫星”泡泡还要用到“APC plus”甚至“APC plus+”。我们也略去了多处黏连带处理。

“改良的泡内注胶法”几乎总是需要与“APC plus”，乃至“APC plus+”联合应用：后者除了用以处理通常并存的若干较小的泡泡外，也用于经“泡内注胶法”处理后可能残留的大泡之边边角角；

术前-术后48小时CT对照：所有的目标SPB——无论大小——均处理满意，负压吸引下患肺已完全复张：

第二个患者：

老年男性，左侧SP超过一个月，继发于慢阻肺、哮喘——既往同侧SP病史。

我们略去了镜下表现及处理过程：

处理方法与前面的患者如出一辙：以改良的“一镜加一针”处理较大的目标大泡，“APC plus”或“APC plus+”处理主要大泡的边边角角及其他一众泡泡——我们也略去了黏连带的处理。

主要目标大泡CT所示最大直径也超过了7cm——胸腔镜下膨肺状态下还要更大一些——当然还有其他若干较小的泡泡：

部分其他若干尺寸较小的泡泡：

部分其他若干尺寸较小的泡泡：

术前-术后48小时CT对照：所有的目标SPB——无论大小——均处理满意，负压吸引下患肺已完全复张：

总结一下：

阅读要求：先看“背景铺垫”部分，再看此处的总结。

1.所谓“改良的泡内闭合法”，是指弃用“经典泡内减容法”（“一镜加一针”）之介入穿刺针和经皮穿刺环节，而代以经内科胸腔镜（MT）完成所有操作——且一般均在“绝对单孔”下——，同时仍以泡内注胶来消除SPB：包括开放大泡-泡内注胶等程序，其所应对的是SP（主要是SSP）治疗中超过APC处理限度的中等大小、边界清楚的SPB。

2.“改良的泡内闭合法”相对“经典泡内减容法”的比较优势包括：1）免除了经皮穿刺的麻烦和额外路径损伤，特别是避免了一些特殊条件下经皮穿刺的困难和风险，如当靶病变位于肺尖部或纵隔处或黏连广泛时，胸腔镜引导下的经皮穿刺（不同于CT引导）在穿刺点选择和路径把控上会增加困难和风险；2）经MT自带钳道完成“打孔-注胶”诸程序，较之以经皮穿刺针来做要更简单、快捷和安全可控；3）“改良的泡内注胶法”是以“部分地开放大泡”为条件，由此所带来的一个始料未及的发现/后果是，开放的大泡注胶后远比密闭条件下更容易、快捷和可靠地实现泡壁粘合和泡腔闭合——这是由“开放的大泡更容易挤出泡腔内气体、更容易压实泡壁和在开放条件下医用胶凝固的更快”这三者所共同决定的；

3.“改良的泡内闭合法”之不足：1）在部分开放的SPB条件下，泡内注胶在压实泡壁时容易被挤出泡腔——这需要给出两点注意：避免注胶过多和压实泡壁时动作轻柔些，以让注胶缓慢分布到泡腔各处；2）以软质管打入泡腔内的医用胶，一般不如采用硬质穿刺针注入时更容易操控和分布均匀，如此可能影响满意的泡壁粘合——这也是当时在GEB减容中采用硬质经皮穿刺针之“初衷”——但这一缺点由于此处的应用场景是远较GEB为小的“中等大小”的泡泡而基本丧失其意义：在所谈尺寸范围内的SPB，注胶很容易铺满大泡基底，或经压实操作后分布到泡腔各处；

4.“改良的泡内闭合法”适用范围及条件：暂定SPB直径＞3-4cm＜7-8cm，且边界清楚；

5.该法几乎总是需要与“APC plus”，乃至“APC plus+”联合应用：后者除了用以处理通常并存的若干较小的泡泡外，也用于经“泡内注胶法”处理后可能残留的大泡边角等；

6.“改良的泡内闭合法”之意义：

1）使该技术完整回归经MT的操作程序，因之较经典版本要更为“正统”和简洁；

2）为这些中等大小的SPB之经MT处理提供了有别于“进枪”（切割吻合器）处理的新选择。

7.受目前医用胶性能限制，“改良的泡内注胶法”仍暂停用于巨型肺大泡（GEB）减容治疗。

8.最后，“改良的泡内闭合法”即使在现有医用胶条件下已可较安全应用于满足既定要求的SPB，在更理想的医用胶出现后自可进一步提高应用舒适度和满意度，并可据其性能优化程度而对靶病变做相应尺度的放宽。