临证处方用药经验总结

加木

临证处方用药经验总结

处方用药有配伍的宜忌，有分量的轻重，有归经对证的选择等问题。处理得不恰当，不仅会影响疗效，甚或会起到不良或相反的作用。理、法、方、药，是有机的联系，理与法确定之后，便落实到处方用药是否恰当了。

妇科病的诊治，离不开脏腑、阴阳、血气，尤其是着重血气。

故妇科病有“在血”、“在气”之分，其中当然还有寒、热、虚、实之别。血病、气病均有虚、有实。血瘀、血滞、血热则属实；血虚、血寒则属虚。气郁、气滞、气热(气有余便是火)则属实；气短、气寒则属虚。

血实者宜活血、化瘀、凉血；血虚者宜补血、养血、温经；气实者宜行气、解郁、破气、泻火；气虚者宜补气、益气。

血与气相辅而行，气行则血行，气滞则血滞，滞之甚可成瘀。血气相互为用，相互长养。

血是体内一种物质基础，气是从物质基础产生的功能，物质产生功能，功能推动物质发展。

例如以补血、养血为目的时，必须辅之以补气，甚或以补气为主，当归补血汤之重用黄芪是矣。以补气为目的者，又必辅之以补血药，补中益气汤在参、芪、术、草中之用当归是矣。

血属阴，气属阳，对肾阴、肾阳之虚衰者，处方配伍也要阴阳互相资助，这即《景岳全书·新方八略》中谓“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭”之意。补阴阳血气之虚，固然如此，泻血气之实亦然。

在化瘀剂中，应辅以行气或破气之品，以助其流通运行，如少腹逐瘀汤除用芎、归、芍、没药、蒲黄、灵脂以活血化瘀外，辅之以小茴香、桂枝、延胡索；血府逐瘀汤除用桃红四物外，辅之以枳壳、柴胡；膈下逐瘀汤除用桃、红、芎、归、芍、丹皮之外，更辅之以枳壳、香附、乌药、延胡索。这些例子不胜枚举。

又如临床使用熟地等滋腻之品，常少佐砂仁、枳壳、陈皮等以行气；又或怕熟地服后会便溏，往往辅之以白茯苓、白术等以健脾；若欲其润肠通便，则适量配以枳实等。这均属阴阳、血气互相配伍之例。

在补血药中，又要区别药性之凉、温、润、燥。

川芎、当归补血、活血，为温行流动，走而不守之品，对血寒、血滞、阳气不足之血虚患者宜之。若阴虚而形体消瘦及月经过多或崩漏未止者，均宜慎用，否则可致燥热或增加出血。

地黄、黄精、丹参清润益阴养血，阴虚血燥而血虚者宜之，若痰湿壅聚寒凝肥胖之体的气血虚衰者则不适宜。

党参、黄芪均可补气，黄芪补气而升提达表，党参补气益血而健脾，是以补益血气之药，亦应随证、随人，选而用之，发挥各药物的特有作用，方易奏效。

同一药物，用量轻重不同，效果有异。甚或作用相反。

如柴胡大量可以退热(约15克，并配伍黄芩等)，大、小柴胡汤是也。一般用量可以舒肝解郁调经(约6～9克，并配伍白芍、当归)，逍遥散、柴胡疏肝散(《景岳全书》方：柴胡二钱，川芎、白芍、香附、枳壳各钱半)是也。小量用可以升举阳气(约2～5克，并与参、芪或参、术配伍)，如补中益气汤、导滞汤、定经汤等是也。

白芍一般用量可和血平肝，如逍遥散(柴、归、芍、术、苓等量，每服6克),当归散(芎、归、芩、芍等分，酒服方寸匕)是也。重用可以缓急、缓痛，如当归芍药散(芍药比芎、归重一倍)，芍药甘草汤(芍、甘等量)是也。

白芷轻用上行治头风眩痛，重用下行治带下清稀。

防风轻用配芪、术以固表止汗(如玉屏风散)，重用可发汗解表(如防风通圣散、荆防败毒散是也)。

白术一般量可健脾止泻，重用可润肠通便(60克，与生地30克，枳实12克配伍)。

黄芪一般量可以升高血压，重用又可以降压(45～60克)。

川黄连轻用可以健理肠胃而清热止泻(3～5克)，重用久服可溶血而抑制心气(中医认为苦寒化燥，心气受抑，则不能化津上承；血液被溶，阴血虚衰，不能柔润肌体，故曰化燥)。

甘草一般用量可以和中而调诸药，若重用久服，可致水钠潴留而成水肿。

硃砂少用可以宁心安神，重用或久服可耗损真阴而中毒。

药物多有所偏，过量与久服，均可出现耐药性或副作用，中药也不例外。人参补气而称为王道之药，但大量服用有使人过度兴奋之弊，曾有炖服几两人参而致死亡之例。

又有药方中药物完全相同，由于各药之分量不同，而功效各异，如小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤，都是由大黄、厚朴、枳实所组成，由于各药分量不同，小承气治阳明腑实证；厚朴三物汤治腹满痛；厚朴大黄汤治支饮胸满。虽然都有大便硬结之临床表现，但病位不同，各种证候却不完全一样。这是配方用药妙处的典范，值得我们深思和灵活配伍的。

此外，亦曾见有医者大量用附子、细辛、桂枝、吴茱萸、川椒、干姜等温热之药均用至三、四两而未见有害者，这一方面是一些慢性之虚寒病，一方面要用多量水久煎，经久煎之后，性味会变纯，且一定的水量对药物成分的溶解量会饱和，剂量的大小不一定与药效成正比。

证有轻重，体质有强弱，服药有久暂，故亦会有同一药的或轻或重，可收相同的效果，这又需因人、因病而异了。

药物有宜重用，有宜轻用，有宜久煎，有不宜久煎。大抵质地沉重者宜重用、久煎，如石类、甲壳类等是；质地轻浮者不必重用、久煎，如花类、叶类便是；芳香药更不能久煎，以免香气挥发殆尽，如青蒿、薄荷、荆芥穗、砂仁、木香、素馨花等是。否则足以影响药效。

血气的虚，每着重反映于某一脏腑，而药物的作用也分别比较显效于某一脏腑，这是中药的“归经”范畴。如先兆流产多由于肾虚不固，选用药物应以入肾经固涩之品为主，以菟丝子、杜仲、桑寄生等为首选，月经过多之由于脾失统摄而致者，选用药物以入脾补气之品为主，以土炒白术、党参、黄芪等为首选。

在临证处方用药时，需根据脏腑辨证来确定。上述几点意见，对于妇科处方用药之法，必须注意及之。

发布于 2025-02-21 21:05・

《伤寒论》太阳病的“寒热之争”

《伤寒论》太阳病的寒热属性历来争论不休，各执一词。

一种认识为：将太阳病归结为表寒证，且有理有据。恶风、恶寒为太阳病最显著的临床症状特征，而且太阳病典型方证桂枝汤和麻黄汤又多以温药组方，符合“寒者热之”的理论依据，但从另一个方面来看，如果以寒热定阴阳，则不能自圆其说，如果太阳病是表证、寒证，当属三阴病范畴，这显然不符合目前的表阳证的理论构架；

那么反过头来，另一种认识：将太阳病归结为“表热证”是否能逻辑自洽？从寒热定阴阳的角度是可以的，而且太阳病恶寒的同时常伴有发热，但是从“热者寒之”的角度出发，又问题重重，如何解释太阳病常以麻桂、姜草枣等温药入药？

看来，这两种结论都有其不通之处。

我们反过头来看：“血液充盈于浅在动脉，故脉应之浮，尤以上体部血液的充盈为甚，故使头项强痛”。从以上可以看出，研究《伤寒论》的方法之一是从人体的病理变化出发的，而不仅仅是局限于六经八纲工具层面。

如果我们再往下深入思考一层，或许对于太阳病的实质有更深的体会：太阳病为何血液充盈于浅在动脉？为何人体上部血液的充盈为甚？

在回答上述两个问题之前，我们借用一个简单模型试图了解人体的抗病反应。假如人体局部受到重击后，短时间创伤局部会形成一个“红肿热痛”的肿块，这充分说明人体调用了资源（不管是从宏观层面的血液、体液、热量也好，还是从微观层面的红细胞、白细胞也好）试图去修复人体，这是人体亿万年生物进化出来的面对疾病和伤害时的自然反应，这种资源的调度有可能是适度的，也有可能是过度的，修复的结果有可能是自愈，也有可能不成功。

那么医学的介入，就是“顺应人体的自然抗病良能去治愈疾病”，也就是改善资源的质量，畅通资源修复过程中的路径，以及纠正修复过程中可能出现的偏差。以外科常用的金黄膏为例，通常的理解是清热解毒、消肿散结，如果果真如此，岂不是和自然良能的抗病趋势正好背离，将人体调用资源的动作停止下来？另外，我们如何理解方中的例如姜黄、白芷、苍术、厚朴、陈皮等温性的，能够强壮人体的药物的使用呢？显然这种思维模型无法正确的理解金黄膏的妙处。

我们回到太阳病中来，太阳病的实质不也是人体的体表受到损害，人体调用资源试图修复体表的过程。如果大家认同这一点，那么治疗的目标也应该就是加强这种能力以截断病程而绝不能使用反向的药物去压制这种能力。这样理解桂枝的体表修复作用，芍药的通利资源修复路径的作用，姜草枣的改善资源质量的作用，麻黄振奋人体，打开封闭的毛孔的作用也就顺理成章。同时，体液既然作为资源之一，绝不能像西医常用的发汗药那样强行发汗，导致资源的大量流失，而使得修复过程中止，这也就解释了《伤寒论》中所说的“不可令如水流离，病必不除”的道理，同理，好不容易调用到体表的能量当然不能轻易散失掉，故而人体通过恶寒来增衣加被保暖。当然，太阳病的修复体表的过程有可能是得当的，有可能是不足的，也有可能是过度的，也可能波及其他病位。

跟诊的收获之一就是我们既要善用六经八纲这样的思考工具，同时也不能固化工具，将人体当作机器来看，中医不是机器的修理工，也不是简单的数理逻辑，当遇到问题的时候，还是应该遵循回到人体的抗病机理去寻找解决问题的答案。

综上所述，以表寒证或表热证去认识太阳病，皆有不合理之处，而仲景书中并无此类表述，只是区分了太阳中风与太阳伤寒，太阳中风为桂枝汤证，太阳伤寒为麻黄汤证，而两者之间为葛根汤证。

这样看来，从寒热属性的阴阳划分认识太阳病，是有问题的，而从虚实属性认识太阳病亦不能自洽，还是要回到太阳病是表阳证的认识上来。阴阳为病性，表里半是病位，寒热虚实是病情，寒热虚实与阴阳是不对等的，不能简单的用寒热虚实去区分阴阳。正如：“机体功能亢奋有余者为阳，机体功能沉衰不足者为阴”。

发布于 2025-02-21 21:05・

灵活运用风药和动药的经验

风药

风药作用有四，一是解表，二是解郁，三是升阳，四是胜湿。

风药有很多，这里只从广泛的范围论述。笔者认为风药的作用主要和剂量、归经这两大方面有关。

首先是剂量，一般大量用风药则辛散之力大，可解表，如的荆芥用量大解表，用量小则升阳解郁，羌活用量大散风寒湿，即除外湿；用量小升阳除湿，即除内湿，薄荷用量大解表透热，用量小则疏肝解郁……诸如此类有很多，如麻黄，桂枝，藿香、苏叶等等。

其次是归经，如荆芥防风走十二经，则以上四种作用都可以体现，薄荷入肺与包络二经，又能入肝、胆，故偏于解表、解郁，羌活入足太阳、足少阴二经，又入足厥阴，故偏于解表升阳除湿……（这里参考的是陈士铎的《本草新编》）

以上所述，只是它们比较明显的体现，一般入什么经则偏向性明显。

动药

什么是动药呢，笔者认为就是辛味药、运化药、有上行下通之性的药。辛味能散、能行即是动的体现。

笔者认为动药可以对一个方子起到画龙点睛之效，打个比方：动药就像家里炒菜时不断翻炒的那股力，没有那股力量菜也可以熟，但是熟的慢，熟的不均匀。同理，笔者认为动药可以让一个方子动起来，让里面的药力运转起来。

但并非说一个方子没有动药就不动，还是会动，只是动的慢。就像化学反应里的催化剂，可以让反应加快。但是动药远比催化剂更妙，因为催化剂只能改变它的速率，而动药却可以引药入各经，让药效达到它要去的地方。如你要飞就给你一双翅膀一样，生命在于运动，方子同样如此，故动药在方子里是很重要的。

动药的特点就是可以拨动气机，《内经》有言：出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。便说明了气机的作用。

同理，既然可以拨动全身的气机，自然可以拨动脏腑的气机，如用过于滋腻的药便可以加一点动药以防碍胃腻脾；用过于壅滞的药可以用一点动药以防呆补。

治病时也是同理，升降出入都是动，治郁滞的病时加一点动药开郁，寒凝动药配温热之品，热郁动药配寒凉之品，气郁动药配行气之品，血郁动药配行血之品，湿郁动药配化湿之品，下陷动药可以升提，上逆动药可以通降。（辛温的动药开通之力大于辛凉的动药，故而郁重时可以用辛温之药开郁，不必因郁热而畏用，只需配伍得当的寒凉药便不会助火，反能散火）

如归脾汤里所用的木香，阳和汤里所用的麻黄等等，很多这样的例子，在这里就不一一论述了。

禁忌

动药单独不能久服，久服则耗散正气，正气不足须慎服，须配伍补药并服则极妙，单独服用或用量过大则须慎重，小剂量则无需过于担心。

以上只是笔者的一些浅陋之见，若有不足之处欢迎指出，也欢迎诸位同道参考交流。

发布于 2025-02-20 22:10・

怎么用“车前子”最有效？

车前子，行肝疏肾，畅郁和阳。

同补肾药用，令强阴有子；同和肝药用，治目赤目昏；同清热药用，治痢疾火郁；同舒筋药用，能利湿行气，健运足膝，有速应之验。

五子衍宗丸中用车前子，因枸杞、覆盆过于动阳，菟丝、五味过于涩精；

故用车前以小利之，用通于闭之中，用泻于补之内，始能利水而不耗气，水窍开而精窍闭，自然精神健旺，入房始可生子，非车前子有益肾种子之功。

车前子，得牛膝疏肝之性，能导引利水；得菟丝子升清降浊，能补虚明目。

车前子性走下窍，若遇内伤劳倦、阳气下陷之病，皆不当用。

车前子用于哮喘，有消痞满、祛痰湿的功效，对水饮内停的哮喘，疗效确切。

车前子治咳喘效奇，轻者用小量，5克为宜；咳而有痰者，用中量，10克为宜；咳而喘促者用大量，15至20克为宜。

一说车前子不仅可治多痰之喘咳，同样可治少痰干咳之喘咳；不仅能化痰，而且能解痉平喘。

以车前子为主治疗高血压时，尤以舒张压下降为明显，一般服数剂后，舒张压可降低11~15mmHg，收缩压可降低8~11mmHg。但血压降到正常后，一般不会再降。

车前子在降压的同时，对改善高血压所致的眩晕、头痛、视物不清、失眠、烦躁、心悸、浮肿亦有显著效果。

因车前子利尿时也能增加钾、尿素、钠等的排出，故对血钾偏低者应慎用，一般一次不宜超过30克，用药时间不超过3个月。

治疗肾病水肿属脾肾阳虚者，常以车前子与黄芪配伍，浮肿小便不利者加用肉桂，小便尚多者加用附子，有满意效果。

用单味车前子30克（布包），加水500毫升，浸泡30分钟后煮沸，频频代茶饮，每日1剂，治疗痛风病，疗效较好，能促进尿酸排泄。

服药期间可逐渐停服秋水仙碱等药物。

车前子利水窍而秘精窍，治疗遗精或滑精，在辨证方中加入本品，可提高疗效。

如用单味车前子，精盐细炒至焦，研细末，每服10克，每日3次，效果亦好。

在治疗伤科急性损伤中，多以活血止痛药与渗利药相配伍，部位在上多取车前子与桂枝相配，在下多选猪苓与牛膝相伍。

如此配伍，既能有效发挥活血化瘀药的作用，又能阻止“瘀久化热”之变。

车前子可用于妇科病，如盆腔炎、附件炎、阴道炎以及带下，属于实热者，久用有效。

夏季小儿腹泻，大便如稀水状，多日不止，可用五味异功散加车前子3~9克，桔梗0.9~1.5克，往往能收到比较满意的效果。

治疗小儿肝经郁热型遗尿，可根据通因通用治则，给予清肝泻热，使湿热之邪从小便而去。

常以车前子12克为主药，配栀子、泽泻各8克，木通6克，柴胡5克，甘草3克。每日1剂，7日为1疗程，曾治30例，经3个疗程治疗，痊愈25例，好转5例。

大剂量车前子有通大便、降低眼压的作用，故可用于急性充血性青光眼。

车前子水煎后大部分颗粒完好，药中有效成分能否全部煎出，值得怀疑。故用车前子宜将其研末饮服，收效较捷。

车前子生用，有效成分煎出较少，且煎出液较黏，会影响其他药的溶解；炒后煎液不黏，有效成分易煎出，也不影响其他药的溶解。

车前子治疗水肿、泄泻的效果与剂型有关，宜炒研为末，冲服；若改作煎剂，效果较差。

发布于 2025-02-20 22:09・

手麻、脚麻、腿麻，介绍一剂经典名方

这就是中医界鼎鼎有名的血痹汤，出自名老中医杨承岐之手，用老先生的话来说，“这是他三十多年临床经验的结晶。”

麻木，中医很早就注意到这个问题了，早在两千多年前的《金匮要略》里就有关于这方面的记载，当时叫“血痹”。金匮原文是这样说的，“血痹阴阳俱微...黄芪桂枝五物汤主之。”

民国大医张锡纯曾说过：“临症之道，不用古方，不能治病，拘守古方，亦不能治病。”血痹汤等于是在黄芪桂枝五物汤的基础上去掉生姜和大枣，加了党参、白术、当归、川芎、甘草、乌梢蛇和鸡血藤。

中医认为，气虚则麻，血虚则木，通常来讲，很难将麻和木完全区分开来，往往麻木并存，所以四肢麻木，其实就是气血不足，当一个人气虚血虚的时候，人体会自然而然地将气血优先供给到重要脏器，得不到气血濡养的部位就会通过麻木的方式提出抗议，好像肚子饿了会咕咕叫一样。肚子饿要用馒头来医，馒头丢下去它就静悄悄了，四肢麻木要用气血来医。

不光是要补气血，还要补脾胃，因为脾胃是气血生化之源啊。你看那旷野中的大树，根深蒂固才能枝繁叶茂，对人体而言，四肢就如同枝干，它汲取的营养都从脾土而来，这就是为什么有些人的麻木反反复复，始终没有根除，因为大本营处的气血没有很好地长出来。

血痹汤：黄芪30克，党参15克，白术10克，当归10克，川芎10克，桂枝10克，白芍10克，乌梢蛇10克，鸡血藤15克，甘草6克。

一个熟悉兵法的人，只要一看到对方在各个战线的兵力部署，就会知道对方想要打哪里，重点是哪里了。中药的方子也一样，虽然看上去药味繁多，但只要把思路捋顺了，就不难理解了。

第一梯队用的是当归和白芍，这两味药是补血的。

第二梯队用的是黄芪、党参、白术、甘草，这四味药是补气的，气行则血行，血是一种阴性物质，天性好静，它之所以在上上下下地循环流动，全是依赖气的推动。黄芪、党参、白术、甘草补气的同时还能健脾。

这两个梯队便帮你把气补足了，把血补足了，把气血生化之源也养起来了。气血是什么？气血就是正气，《内经》里说，正气内存，邪不可干。气血充足就能把邪气抵挡在外，或者即便有点小病小痛，也能很快缓解过来。气血不足的人呢，就像破旧的茅草屋，那北风一吹，就摇摇欲坠。

第三梯队用的是鸡血藤、乌梢蛇和川芎，这三味药是通经络的，为什么酸麻疼痛要通经络，这就好比一个地方爆发了泥石流，想要把物资送达，必须得先恢复交通。也就是说除了补的思路要用上，还要想办法让它流通起来。

鸡血藤属于藤本植物，藤类药最善于向四周攀爬，攻城掠地，迅猛无比，所以它有通经络的作用，而且它疏通血脉的同时还带补血。总之一句话，鸡血藤能通能补，很难找到比这个药还好的。

乌梢蛇属于虫类药，虫类药和植物药最大的不同在于，植物深深地扎根土壤，而蛇虫呢非常善于游走，一会儿钻到土壤里去，一会儿钻到草丛里去，一会儿又钻到石头缝里去，逢山开路，遇水搭桥，有这样的气势，什么样的阻滞破不开？

川芎，古人对它的评价是，“上行头目，下行血海，旁开郁结”，就是说川芎这味药，喜欢走来走去，又能把血脉中的淤滞疏通，从而把药性带到身体的枝枝节节中去。

三味药通力合作，把气血流通的道路打开来，让气血畅通无阻。

第四梯队用的是桂枝，桂枝长在肉桂树枝头，是植物枝条上最嫩，也是最具有生命力的地方，它就像人的四肢一样向外舒展。所以桂枝相当于引药，把气血引到四肢来。

血痹汤是中医祛除麻木的“杀手锏”，当然，如果你的情况不是很严重，建议先试试黄芪桂枝五物汤，养其真，顺其性，身体自会慢慢协调起来。

发布于 2025-02-22 16:43・

雷忠义前辈从医60年，一方治疗心脏病

本文作者：雷忠义。洪文旭，陕西省中医药研究院，范虹，陕西省中医医院，整理。文章来源：中国中医药报。

雷忠义前辈，从医60余载，提出胸痹从痰瘀论治的观点，擅长诊治冠心病、高血压、心律失常等心血管病。

养心活血汤组成

组成：人参10克，五味子10克，陈皮10克，麦冬18克，丹参30克，三七粉3克（冲）。

功能：益气活血，理气化痰。主治：冠心病、心绞痛、心律失常、心力衰竭、心肌炎、高血压等多种心脏疾病的气阴两虚、痰瘀内阻证，临床表现多为胸闷胸痛，失眠多梦，心烦纳差等。

用法：水煎服，每日1剂，早晚饭后1小时各服1次，每次250～300毫升。

方解

方中生脉散益气养阴；丹参活血化瘀，生血凉血，安神宁心，补心定志；陈皮燥湿化痰，理气止痛；三七粉能化瘀血，散瘀消肿而定痛，标本兼治，改善心功能。

且药理表明生脉散有稳定心肌细胞膜电位、抗心律失常、扩张冠脉、抗心肌缺血、抗心衰作用；丹参可增加心肌收缩力，能促进坏死心肌的修复和再生；陈皮增加冠脉血流量；三七粉能抑制血小板聚集，促进梗死区心肌侧支循环形成，改善心肌微循环。经过临床验证，对于缓解症状、降低病死率确有良效。

加减运用

急性左心衰者增加人参量至20~30克，加葶苈子、萆薢、鹿角霜、茯苓、香加皮、山茱萸或真武汤急服；

心律失常者加徐长卿、甘松、苦参、茵陈、黄连、紫石英、珍珠母；

窦房结功能低下者加肉桂、附子、干姜、细辛；

心律快者加香加皮、羊红膻；

风心病者加龙眼、山茱萸、龙骨、牡蛎、枣仁、桃仁、红花、乳香、没药；

肺心病者加苏子降气汤、葶苈大枣泻肺汤。

胃热便秘者加生大黄、番泻叶、枳实、芒硝、厚朴；

舌苔黄腻、呕恶者加藿香、佩兰、半夏、竹茹；

烦躁不安者加炒酸枣仁、茯神、人参、黄连；

舌质红光、五心烦热者加元参、麦冬；

腹部寒凉者加吴茱萸、干姜；

心中懊烦加焦栀子、黄连等。

本文作者：雷忠义。洪文旭，陕西省中医药研究院，范虹，陕西省中医医院，整理。文章来源：中国中医药报。

发布于 2025-02-22 16:37・