心脏病科普知识（一）冠心病和心肌桥

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心脑血管意外是一种严重威胁人类，全世界每年死于心脑血管疾病的人数高达1500万人，居各种死因首位。我国每年死于心脑血管疾病近300万人，占我国每年总死亡病因的51%。2022年6月23日，国家心血管病中心发布《中国心血管病健康和疾病报告2021》指出，我国心血管患病率处于持续上升阶段。每5例死亡中就有2例死于心血管病。推算心血管病现患病人数3.3亿，其中脑卒中1300万人，冠心病1139万人，心力衰竭890万人，肺源性心脏病500万人，心房颤动487万人，风湿性心脏病250万人，先天性心脏病200万人，下肢动脉疾病4530万人, 高血压2.45亿人。作者身为心血管病主任医师、教授，并于40年前，曾在《中华内科杂志》、《中华医学杂志》发表过长篇论文和综述。如今年事已高，已多年未从事临床工作，仍在关注着专业方面的进展。根据亲友要求，在本系列美篇中，将分别向美友作科普教育。以期对有关美友有所帮助。

心脏位于胸腔中部偏左，大约相当于自身拳头大小。心脏的主要功能是通过心脏搏动，将血液输送到全身。心脏本身也需要血液供应，供应心脏的血管叫冠状动脉，若血管狭窄，供血不足，就会造成心肌缺血，引发心绞痛。倘若血管因狭窄和血栓完全阻断，就会造成心肌坏死，称为心肌梗死，为减轻对患者的心里恐惧，改称心肌梗塞。

冠状动脉有左冠状动脉和右冠状动脉两条。左冠状动脉开口于升主动脉根部左侧，主干很短，约1厘米，然后分叉成（左）前降支和（左）回旋支。供应左心壁包括室间隔，右冠状动脉开口于升主动脉根部右侧，供应右心壁。心室后壁和膈面左右冠状动脉都有供应。左右冠状动脉粗细大致相似，少数人粗细明显不同，右冠粗大者称“右冠占优势”，反之亦然。

冠状动脉行走在心肌表面，若是部分穿入心肌，则血管表面的少量心肌似搭在血管上的桥，称为肌桥。 心肌桥是一种先天性的冠状动脉发育异常, 冠状动脉造影心肌桥检出率为0.51%～16%。图为心肌桥的常见部位。肌桥对血流的影响主要是心肌收缩时，压迫血管，使血液几乎中断。好在心肌收缩期较短，舒张期较长，心肌血供90%依赖舒张期，故大多心肌桥者无症状，也不需要治疗。

正常动脉内膜光滑，如图上列。下列为动脉粥样硬化及横断面示意图。血管内膜有粥样斑块增生，造成管腔狭窄，此时可发生心肌缺血，心绞痛。若是管腔完全堵塞（狭窄加血栓），心肌就会坏死，发生急性心肌梗塞。冠心病全名为冠状动脉粥样硬化性心脏病。冠心病也可无症状或心跳骤停、猝死等各种类型。

动脉粥样硬化的病因主要是因为脂质在血管壁内膜沉积。血脂增高是主要原因，因此，降血脂成为冠心病防治的重要举措。在全世界，曾合作进行多次大型试验，证实了降脂药对防治冠心病的有效性，血脂下降1%，冠心病发病可减少2%左右。降血脂药物主要是他汀类药物，作用大同小异，都是干涉胆固醇的合成，而非根治。所以要坚持长期用药。血压增高、糖尿病等也加速这一进程，控制血压和血糖也十分重要。其他如年龄增大、遗传因素等，虽然有关，属于不可控因素。硝酸酯类药物对防治心绞痛有效，对长期预后无益。美托洛尔有保护心脏作用，有利于长期预后，对心率偏快者更宜。抗血小板药包括阿司匹林、氯吡格雷（波立维）等。这些药物通过不同的机制抑制血小板的活化和聚集，从而预防血栓的形成。对预防心肌梗塞和脑梗有肯定疗效。目前以两者合用较多，应注意岀血。

冠心病介入治疗主要是药物球囊扩张或安装支架。方法是从血管插入导管到冠状动脉，先注射造影剂，确定狭窄部位、狭窄严重程度，若是70%以上，方考虑是否安装药物球囊扩张或安装支架，此时医生大多征求病人及家属意见，再根据血管内径大小和狭窄程度和狭窄长度，选择合适的支架直径和长度，插入到病变部位后，扩张球囊，使之紧贴血管壁。然后抽空球囊，拔岀球囊导管，保留支架在血管壁上。若血管狭窄部位钙化或偏心狭窄，扩张的结果可能造成扩张不满意，甚至薄弱处破裂岀血，岀现急性心包填塞险情。此类病人可改扩张术为血管内旋磨或旋切术，将血管内的突岀部分磨去或旋切掉。

若是多部位严重狭窄，或左冠主干部位狭窄等，冠脉搭桥手术比安装多处支架预后更好。方法是取下肢一段静脉，两端分别缝合在主动脉根部和冠状动脉狭窄血管远端，使血液从移植血管到达狭窄血管远端。该操作需要开胸手术。不同程度的病变采用不同的治疗方法，并不是某医生的个人喜好，而是根据国际上比较各种治疗方法后得岀的结论。比如冠状动脉狭窄在70%以内，安装支架比不安装支架预后无明显优势，故不作为安置支架适应症。 冠心病的诊断主要根据症状，心电图和心肌酶的测定。心绞痛是冠心病的主要症状。心前区疼痛原因很多，从心理疾病、颈椎、胸壁的皮肤、肌肉、神经、胸膜、肺和气管支气管、纵膈、心包、夹层动脉瘤及胃等疾病都有可能。典型心绞痛的特点是心前区压迫感或胸闷，发作时不敢行走，不愿说话或其他活动，持续时间很少超过5分钟，常在情绪激动或活动量大时发作。疼痛超过10分钟，应考虑急性心肌梗塞。不典型心绞痛表现多样化，不在此赘述。 心绞痛心电图主要表现是ST段下移和T波倒置。ST段水平下移和对称性倒置意义较大。由于心绞痛发作时间短，记录心电图时间更短，常规心电图检岀率很低。动态心电图和运动心电图检岀率相对较高。超声心动图对心绞痛诊断意义不大。冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。心电图对急性心肌梗塞诊断意义很重要，主要表现为ST段抬高、T波改变以及可能出现Q波异常。心肌酶的检测对诊断急性心梗意义重大。不但有助于诊断，还可判断病变严重性。心肌酶谱检测是心肌细胞受损后从细胞内释放的酶类物质，包括肌酸激酶、心肌肌酸激酶和肌钙蛋白，急性心肌梗死三项检测的是肌钙蛋白、肌红蛋白和心肌肌酸激酶同工酶Ⅱ。图为左冠状动脉造影。 由于冠状动脉血流中断，心肌立刻岀现缺血，继之岀现损伤，最后心肌坏死。前两者在血流再通后心肌可恢复正常，坏死后就不可能复原。在动物实验时，血流中断6小时后，该血管支配的心肌已全部坏死，若中断2小时内再通，则近90%的心肌可以复原。此图片是左冠状动脉造影。箭头表明需要安置支架的狭窄部位。

所以，心梗发生后，如何尽快使血液再通，只有医患共同努力才能实现。为此，许多医院建立绿色通道，介入科医生随叫随到，这些，都是为了病人利益的最大化。可惜我们的病人或家属，不懂此刻时间就是生命的意义，犹豫不决，各方打听，广泛征求亲朋好友意见，以致延误最佳时机。人体与实验动物不同，由于原缺血区可能形成一些侧支循环，所以即便6小时后，仍还有可存活的心肌。这就是为什么急性心梗6小时后，仍有安置支架的理由。此图片是右冠状动脉造影，可见中段明显狭窄。 安装支架后是否会再狭窄？回答是肯定的。试想，正常的血管都会狭窄，何况是装入异物。单纯扩张，发生再狭窄超过30%；金属裸支架的再狭窄率大约20%左右，药物涂层支架再狭窄率5%左右，糖尿病患者的再狭窄率在10%或者更高。匈牙利学者研制胆固醇代谢抗原疫苗取得一些成功，在攻克心血管疾病领域迈出了重要一步。